Приложение N 2

Приложение N 2

к приказу министерства

здравоохранения

Красноярского края

от 09.02.2021 N 10-н

Приложение N 2

к приказу министерства

здравоохранения

Красноярского края

от 21.03.2012 N 20-н

Форма заявления
о переоформлении лицензии

                                       В министерство

                                       здравоохранения Красноярского края

                        Заявление

                  о переоформлении лицензии

N п/п	Информация о лицензиате, его правопреемнике либо об ином предусмотренном федеральным законом лице
1.	Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2.	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
3.	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера)
4.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
6.	Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
7.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
8.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
9.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
10.	Сведения о иностранном юридическом лице, филиале иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера)	Номер записи аккредитации: Дата аккредитации:
11.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Дата выдачи документа: Дата государственной регистрации:
12.	Идентификационный номер налогоплательщика
13.	Код причины постановки на учет иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера)
14.	Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе	Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Дата выдачи документа: Дата постановки на учет:
15.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя	Контактный телефон: Адрес электронной почты:
16.	Информирование по вопросам лицензирования в электронной форме (нужное отметить)	Не требуется Если требуется, то указать адрес электронной почты:
17.	Форма направления уведомления о переоформлении лицензии (нужное отметить)	В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
18.	Форма получения выписки из реестра лицензии (нужное отметить)	В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении Не требуется

     Прошу   переоформить   лицензию  на  осуществление  фармацевтической

деятельности от "_____" __________ 20___ г. N __________________________,

выданную _______________________________________________________________.

                 (указать наименование лицензирующего органа)

     Основания   для  переоформления  лицензии  (нужные  пункты  отметить

знаком - V):

1.		Реорганизация юридического лица в форме преобразования	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3)
2.		Реорганизация юридических лиц в форме слияния	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 7)
3.		Изменение наименования юридического лица	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3)
4.		Изменение адреса места нахождения юридического лица	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4)
5.		Изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3)
6.		Изменение места жительства индивидуального предпринимателя	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4)
7.		Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4)
8.		Изменение адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности:
8.1.		Намерение лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 1)
8.2.		Прекращение лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренным лицензией	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 5)
9.		Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
9.1.		Намерение лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные лицензией	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 2)
9.2.		Намерение лицензиата прекратить выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, предусмотренные лицензией	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 6)
10.		Изменение в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 8)

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

     имеющего право действовать от имени этого юридического лица или

                  индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

     (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.

Приложение N 1

к заявлению

о переоформлении лицензии

     Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес места осуществления фармацевтической деятельности,

                 не предусмотренный лицензией) (1)

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, согласно постановления Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности"

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (нужное отметить): 1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения 2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения 4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 5. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 7. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения Вид аптечной организации (нужное отметить): 1. Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: 1.1. готовых лекарственных форм 1.2. производственная с правом изготовления лекарственных препаратов 1.3. производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов 2. Аптека как структурное подразделение медицинской организации: 2.1. готовых лекарственных форм 2.2. производственная с правом изготовления лекарственных препаратов 2.3. производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов 2.4. производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов 3. Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации 4. Аптечный киоск

     Сведения,    подтверждающие   соответствие  лицензиата  лицензионным

требованиям,  при  намерении  осуществлять  деятельность  по  адресу,  не

предусмотренному в лицензии

N п/п	Наименование сведений	Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному адресу оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Вид права: Кадастровый (условный) номер государственной регистрации: Номер государственной регистрации права: Дата государственной регистрации права:
2.	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)	Наименование документа: Наименование организации, выдавшей документ: Номер документа: Дата документа: Специальность:
3.	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному адресу	Наименование документа: Наименование организации, выдавшей документ: Номер документа: Дата документа:
4.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Наименование органа, выдавшего документ: Номер документа: Дата документа:

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

      имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

      (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.

     ________________________

     (1) указывается  для каждого адреса места осуществления деятельности

отдельно

Приложение N 2

к заявлению

о переоформлении лицензии

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, согласно постановления Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности" (1)

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (нужное отметить): 1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения 2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения 4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 5. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 7. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

     Сведения,    подтверждающие   соответствие  лицензиата  лицензионным

требованиям,    при    выполнении  новых  работ,  оказании  новых  услуг,

составляющих    лицензируемый  вид  деятельности,  не  предусмотренных  в

лицензии

N п/п	Наименование сведений	Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1.	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций	Наименование документа: Наименование организации, выдавшей документ: Номер документа: Дата документа: Специальность:
2.	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям, а также санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Наименование органа, выдавшего документ: Номер документа: Дата документа:

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

     имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                 или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

      (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.

     ________________________

     (1)    указываются   сведения  о  выполняемых  работах,  оказываемых

услугах,  составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных

лицензией

Приложение N 3

к заявлению

о переоформлении лицензии

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) (1)

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя)

Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Дата выдачи документа:

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

     имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

       (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.

     ________________________

     (1) указывается  информация, актуальная до изменения соответствующих

изменений

Приложение N 4

к заявлению

о переоформлении лицензии

(адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя,

реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя) (1)

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя)

Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Дата выдачи документа:

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

     имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                 или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

     (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.

     ________________________

     (1) указывается информация, актуальная до изменения соответствующих

изменений

Приложение N 5

к заявлению

о переоформлении лицензии

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности на котором лицензиат прекращает деятельность
Дата фактического прекращения деятельности

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

     имеющего право действовать от имени этого юридического лица

            или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

      (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.

Приложение N 6

к заявлению

о переоформлении лицензии

     Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности, предусмотренный лицензией по которым деятельность прекращена

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

     имеющего право действовать от имени этого юридического лица

               или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

        (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.

Приложение N 7

к заявлению

о переоформлении лицензии

1) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния (1)
1	Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
3	Идентификационный номер налогоплательщика
4	Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности	Наименование органа, выдавшего лицензию: Номер лицензии: Дата выдачи лицензии:
2) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния (1)
1	Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
3	Идентификационный номер налогоплательщика
4	Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности	Наименование органа, выдавшего лицензию: Номер лицензии: Дата выдачи лицензии:

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

     имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                 или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

       (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.

     ________________________

     (1) указывается информация, актуальная до изменения соответствующих

изменений

Приложение N 8

к заявлению

о переоформлении лицензии

     Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

Наименование лицензируемого вида деятельности (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
Изменение перечня работ (услуг) (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

      имеющего право действовать от имени этого юридического лица

               или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

       (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.