Приложение N 4

Приложение N 4

к приказу министерства

здравоохранения

Красноярского края

от 09.02.2021 N 9-н

Приложение N 4

к приказу министерства

здравоохранения

Красноярского края

от 21.03.2012 N 19-н

Форма заявления
о прекращении лицензируемого вида деятельности

                                       В министерство

                                       здравоохранения Красноярского края

                         Заявление

           о прекращении лицензируемого вида деятельности

N п/п	Информация о лицензиате, его правопреемнике либо об ином предусмотренном федеральным законом лице
1	Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
3	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера)
4	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
6	Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
7	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
8	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
9	Сведения о иностранном юридическом лице, филиале иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера)	Номер записи аккредитации: Дата аккредитации:
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Дата выдачи документа: Дата государственной регистрации:
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Код причины постановки на учет иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера)
13	Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе	Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Дата выдачи документа: Дата постановки на учет:
14	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя	Контактный телефон: Адрес электронной почты:
15	Форма направления уведомления о прекращении действия лицензии (нужное отметить)	В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью На бумажном носителе заказным почтовым отравлением с уведомлением о вручении

     В   связи  с  прекращением  осуществления  деятельности  по  обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивирование   наркосодержащих  растений,  прошу  прекратить  действие

лицензии от "___" _________ 20___ г. N _________________________________,

выданной _______________________________________________________________.

                (наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

     имеющего право действовать от имени этого юридического лица

               или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________

(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.