Приложение N 3

Приложение N 3

к приказу министерства

здравоохранения

Красноярского края

от 09.02.2021 N 9-н

Приложение N 3

к приказу министерства

здравоохранения

Красноярского края

от 21.03.2012 N 19-н

Форма уведомления
о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Красноярского края

                                       В министерство

                                       здравоохранения Красноярского края

                      Уведомление

      о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности

               на территории Красноярского края

N п/п	Информация о лицензиате
1	Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
3	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера)
4	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
6	Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
7	Адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Красноярского края
8	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
9	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
10	Сведения о иностранном юридическом лице, филиале иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера)	Номер записи аккредитации: Дата аккредитации:
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Код причины постановки на учет иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера)
13	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя	Контактный телефон: Адрес электронной почты:

     Уведомляю  о намерении осуществлять на территории Красноярского края

деятельность  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров,    культивирование    наркосодержащих    растений   с  "___"

___________  20__  г.  в целях выполнения следующих работ, оказания услуг

по   адресу  места  осуществления  лицензируемого  вида  деятельности  на

территории Красноярского края (1):

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, согласно постановления Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" (2)

     Сведения,    подтверждающие   соответствие  лицензиата  лицензионным

требованиям    к    осуществлению   лицензируемой  деятельности,  которые

лицензиат намерен осуществлять по адресу на территории Красноярского края

N п/п	Наименование сведений	Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)	Наименование органа, выдавшего лицензию: Номер лицензии: Дата выдачи лицензии:
2.	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем 3 пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" (за исключением случая культивирования наркосодержащего растения опийный мак в промышленных целях, не связанных с производством или изготовлением наркотических средств и психотропных веществ)	Наименование органа, выдавшего заключение: Номер заключение: Дата заключение:
3.	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по этому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности, для производства используемых в медицинских целях и (или) в ветеринарии наркотических средств и психотропных веществ	Наименование организации, выдавшей документ: Номер документа: Дата документа: Специальность:

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

      имеющего право действовать от имени этого юридического лица

               или индивидуального предпринимателя)

_______________________________________________________

(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.

___________________________

     (1)  указывается   адрес   места   осуществления   деятельности,  не

предусмотренный лицензией

     (2)   указываются    выполняемые    работы,    оказываемые   услуги,

отсутствующие в действующей лицензии