Приложение N 1

Приложение N 1

к приказу министерства

здравоохранения

Красноярского края

от 09.02.2021 N 9-н

Приложение N 1

к приказу министерства

здравоохранения

Красноярского края

от 21.03.2012 N 19-н

Форма заявления
о предоставлении лицензии

                                       В министерство

                                       здравоохранения Красноярского края

                          Заявление

                   о предоставлении лицензии

N п/п	Информация о соискателе лицензии
1	Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
3	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера)
4	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
6	Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
7	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
8	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
9	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
10	Сведения о иностранном юридическом лице, филиале иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера)	Номер записи аккредитации: Дата аккредитации:
11	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Дата выдачи документа: Дата государственной регистрации:
12	Идентификационный номер налогоплательщика
13	Код причины постановки на учет иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера)
14	Данные документа, о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Дата выдачи документа: Дата постановки на учет:
15	Лицензируемый вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"	оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений - согласно приложению N 1 к заявлению о предоставлении лицензии
16	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя	Контактный телефон: Адрес электронной почты:
17	Информирование по вопросам лицензирования в электронной форме (нужное отметить)	Не требуется Если требуется, то указать адрес электронной почты:
18	Форма направления уведомления о предоставлении лицензии (нужное отметить)	В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью На бумажном носителе заказным почтовым правлением с уведомлением о вручении
19	Форма получения выписки из реестра лицензии (нужное отметить)	В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении Не требуется

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

      имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

      (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к заявлению

о предоставлении лицензии

     Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, согласно постановления Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"

N п/п	Наименование сведений	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"
1	Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)	Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Вид права: Кадастровый (условный) номер государственной регистрации: Номер государственной регистрации права: Дата государственной регистрации права:
2	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)	Наименование органа, выдавшего лицензию: Номер лицензии: Дата выдачи лицензии:
3	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацами третьим и пятым пункта 3 статьи 10 и абзацем третьим пункта 7 статьи 30 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" (за исключением случая культивирования наркосодержащего растения опийный мак в промышленных целях, не связанных с производством или изготовлением наркотических средств и психотропных веществ)	Наименование органа, выдавшего заключение: Номер заключение: Дата заключение:

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

     имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                 или индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________

(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.