Приложение N 5

Приложение N 5

к приказу министерства

здравоохранения

Красноярского края

от 09.02.2021 N 9-н

Приложение N 5

к приказу министерства

здравоохранения

Красноярского края

от 21.03.2012 N 19-н

Форма заявления
о предоставлении сведений о конкретной лицензии из реестра лицензий

                            Заявление

  о предоставлении сведений о конкретной лицензии из реестра лицензий

N п/п	Информация о заявителе
1	Наименование юридического лица
2	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, физического лица
3	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица
5	Адрес места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
6	ИНН
7	ОГРН
8	Номер телефона, адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица	Контактный телефон: Адрес электронной почты:
9	Форма получения сведений о конкретной лицензии из реестра лицензий (нужное отметить)	В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении На бумажном носителе (лично)

     Прошу  предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из

реестра  лицензий  в  отношении лицензии на осуществление деятельности по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивирование  наркосодержащих растений от "__" _____ 20_ г. N _______,

выданной ________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

     имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                 или индивидуального предпринимателя)

_______________________________________________________

(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.