Приложение N 2

Приложение N 2

к приказу министерства

здравоохранения

Красноярского края

от 09.02.2021 N 9-н

Приложение N 2

к приказу министерства

здравоохранения

Красноярского края

от 21.03.2012 N 19-н

Форма заявления
о переоформлении лицензии

                                       В министерство

                                       здравоохранения Красноярского края

                        Заявление

                 о переоформлении лицензии

N п/п	Информация о лицензиате, его правопреемнике либо об ином предусмотренном федеральным законом лице
1	Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
3	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера)
4	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
6	Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
7	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
8	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
9	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
10	Сведения о иностранном юридическом лице, филиале иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера)	Номер записи аккредитации: Дата аккредитации:
11	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Дата выдачи документа: Дата государственной регистрации:
12	Идентификационный номер налогоплательщика
13	Код причины постановки на учет иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера)
14	Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе	Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Дата выдачи документа: Дата постановки на учет:
15	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя	Контактный телефон: Адрес электронной почты:
16	Информирование по вопросам лицензирования в электронной форме (нужное отметить)	Не требуется Если требуется, то указать адрес электронной почты:
17	Форма направления уведомления о переоформлении лицензии (нужное отметить)	В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью На бумажном носителе заказным почтовым отравлением с уведомлением о вручении
18	Форма получения выписки из реестра лицензии (нужное отметить)	В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении Не требуется

     Прошу переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивирование наркосодержащих растений от "___" _____ 20__ г. N ______,

выданную _______________________________________________________________.

                (указать наименование лицензирующего органа)

     Основания   для  переоформления  лицензии  (нужные  пункты  отметить

знаком - V):

1.		Реорганизация юридического лица в форме преобразования	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3)
2.		Реорганизация юридических лиц в форме слияния	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 7)
3.		Изменение наименования юридического лица	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3)
4.		Изменение адреса места нахождения юридического лица	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4)
5.		Изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3)
6.		Изменение места жительства индивидуального предпринимателя	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4)
7.		Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4)
8.		Изменение адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности:
8.1.		Намерение лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 1)
8.2.		Прекращение лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренным лицензией	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 5)
9.		Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
9.1.		Намерение лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные лицензией	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 2)
9.2.		Намерение лицензиата прекратить выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, предусмотренные лицензией	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 6)
10.		Изменение в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 8)

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

     имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

      (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к заявлению

о переоформлении лицензии

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

     (указывается адрес места осуществления деятельности,

              не предусмотренный лицензией) (1)

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, согласно постановления Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"

     Сведения,    подтверждающие   соответствие  лицензиата  лицензионным

требованиям,  при  намерении  осуществлять  деятельность  по  адресу,  не

предусмотренному в лицензии

N п/п	Наименование сведений	Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)	Наименование органа, выдавшего лицензию: Номер лицензии: Дата выдачи лицензии:
2.	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем 3 пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" (за исключением случая культивирования наркосодержащего растения опийный мак в промышленных целях, не связанных с производством или изготовлением наркотических средств и психотропных веществ)	Наименование органа, выдавшего заключение: Номер заключение: Дата заключение:
3.	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по этому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности, для производства используемых в медицинских целях и (или) в ветеринарии наркотических средств и психотропных веществ	Наименование организации, выдавшей документ: Номер документа: Дата документа: Специальность:

__________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

      имеющего право действовать от имени этого юридического лица

              или индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________

(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.

     __________________________

     (1) указывается для каждого адреса места осуществления деятельности

отдельно

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к заявлению

о переоформлении лицензии

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, согласно постановления Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" (1)

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

     имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                или индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________

(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.

     _____________________________

     (1) указываются сведения о выполняемых работах, оказываемых услугах,

составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных лицензией

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к заявлению

о переоформлении лицензии

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) (1)
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя)	Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Дата выдачи документа:

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

     имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                 или индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________

  (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.

     ________________________________

     (1) указывается информация, актуальная до изменения соответствующих

изменений

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к заявлению

о переоформлении лицензии

(адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя,
реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя) (1)
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя)	Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Дата выдачи документа:

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

     имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                 или индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________

(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.

     _________________________________

     (1) указывается информация, актуальная до изменения соответствующих

изменений

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к заявлению

о переоформлении лицензии

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности на котором лицензиат прекращает деятельность
Дата фактического прекращения деятельности

____________________________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

     имеющего право действовать от имени этого юридического лица

               или индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________

(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

к заявлению

о переоформлении лицензии

     Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности, предусмотренный лицензией по которым деятельность прекращена

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

     имеющего право действовать от имени этого юридического лица

               или индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________

(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7

к заявлению

о переоформлении лицензии

1) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния (1)
1	Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
3	Идентификационный номер налогоплательщика
4	Лицензия на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений	Наименование органа, выдавшего лицензию: Номер лицензии: Дата выдачи лицензии:
2) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния (1)
1	Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
3	Идентификационный номер налогоплательщика
4	Лицензия на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений	Наименование органа, выдавшего лицензию: Номер лицензии: Дата выдачи лицензии:

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

     имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                или индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________

(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.

     ________________________________________

     (1) указывается информация, актуальная до изменения соответствующих

изменений

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 8

к заявлению

о переоформлении лицензии

     Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Наименование лицензируемого вида деятельности (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
Изменение перечня работ (услуг) (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

      имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                 или индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________

(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.