Приложение 5. Направление в ГУЗ "ОКОД"

Приложение 5
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 10 февраля 2021 года N 21-п

                          Направление в ГУЗ "ОКОД"

1. Ф.И.О. больного ______________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Направительный диагноз:

Основной ________________________________________________________________

Сопутствующий ___________________________________________________________

Результаты исследований:

3.1. Общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой и СОЭ).

Дата ________________________

Результат _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.2. Рентгенография легких.

Дата ________________________

Результат _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

4.3. УЗИ органов брюшной полости.

Дата ________________________

Результат _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Онкоосмотр гинеколога (для женщин)

Дата ________________________

Результат _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Онкоосмотр хирурга (для мужчин)

Дата ________________________

Результат _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Краткие анамнестические данные

4. Краткие клинические данные и проведенное лечение _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.   Данные     дополнительных     инструментальных    и     лабораторных

исследований (приложить рентгеновские снимки, протоколы исследований, при

биопсии - стекла препаратов с указанием даты исследования)

Рентгенологические (при невыполнении - указать причину) _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., подпись врача, проводившего рентгенологическое исследование _____

Ультразвуковые __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., подпись врача, проводившего рентгенологическое исследование _____

_________________________________________________________________________

Эндоскопические (включая ФГДС) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., подпись врача, проводившего рентгенологическое исследование _____

_________________________________________________________________________

Прочие __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _____________ 20___ г.

Заместитель главного врача

по медицинской части      Ф.И.О. ___________________ подпись ____________

Заведующий поликлиническим

отделением                Ф.И.О. ___________________ подпись ____________

Ф.И.О. направившего врача _______________________________________________

Специальность             __________________________ подпись ____________

М.П.