Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
министерства труда
и социальной защиты
населения Рязанской области

"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
ежемесячной денежной выплаты
гражданам, признанным инвалидами
вследствие поствакцинальных осложнений"

В отдел по ___________________________ району государственного  казенного

учреждения    Рязанской   области "Управление социальной защиты населения

Рязанской области", расположенный по адресу: ____________________________

                 ЗАЯВЛЕНИЕ N _______________________

                             (регистрационный номер)

     о назначении и выплате ежемесячной денежной выплаты гражданам,

     признанным инвалидами вследствие поствакцинальных осложнений

Фамилия, имя, отчество Заявителя ________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
Заполняется в случае подачи заявления Представителем Заявителя
Представитель Заявителя __________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Паспорт: серия __________________ номер ____________________ дата выдачи _______________________________________________ наименование органа, выдавшего паспорт _____________________________ ________________________________________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Полномочия Представителя Заявителя подтверждены: ___________________ (указать наименование и ________________________________________________________________ реквизиты документа, подтверждающего полномочия) _______________________________ _________________ (подпись Представителя Заявителя) (число, месяц, год)

Прошу  назначить и выплачивать ежемесячную денежную выплату на  основании

статьи  24  Закона  Рязанской  области  от  21.12.2016 N 91-ОЗ   "О мерах

социальной поддержки населения Рязанской области".

Причитающуюся  мне  сумму ежемесячной денежной выплаты  прошу перечислять

(отметить необходимое):

/-\

\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ___________

/-\

\-/ на счет в кредитной организации:

наименование кредитной организации ______________________________________

номер филиала ___________________________________________________________

номер счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Оригинал документа, шт.	Копия документа, шт.

                             Расписка Заявителя

     Я, _________________________________________________________________

                        (указать фамилию, имя, отчество)

     ознакомлен(на)  с Порядком назначения и выплаты ежемесячной денежной

выплаты  гражданам,  признанным  инвалидами  вследствие  поствакцинальных

осложнений,  утвержденным  постановлением Правительства Рязанской области

от 28.11.2012 N 340.

     Об  изменении  данных,  представленных  для  назначения  ежемесячной

денежной  выплаты (снятия с регистрационного учета по месту жительства на

территории  Рязанской  области,  истечения  срока  признания  инвалидом),

обязуюсь   своевременно  известить  государственное  казенное  учреждение

Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты  населения  Рязанской

области",  согласно  пункту  9  Порядка  назначения и выплаты ежемесячной

денежной    выплаты    гражданам,    признанным    инвалидами  вследствие

поствакцинальных  осложнений,  утвержденного постановлением Правительства

Рязанской области от 28.11.2012 N 340.

     С    порядком    возвращения  излишне  полученных  сумм  (возврат  в

добровольном   порядке  на  счет  государственного  казенного  учреждения

Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты  населения  Рязанской

области" либо взыскание на основании решения суда) ознакомлен (н).

     За  достоверность  предоставленных сведений несу полную персональную

ответственность.

Дата	Подпись Заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

             о  приеме заявления и комплекта документов для

назначения  ежемесячной денежной выплаты гражданам, признанным инвалидами

                 вследствие поствакцинальных осложнений

     В    целях    назначения  ежемесячной  денежной  выплаты  гражданам,

признанным инвалидами вследствие  поствакцинальных   осложнений   отделом

по _________________________ району государственного казенного учреждения

Рязанской    области    "Управление социальной защиты населения Рязанской

области" у Заявителя ____________________________________________________

                              (указать фамилию, имя, отчество)

приняты следующие документы:

Перечень документов	Оригинал документа, шт.	Копия документа, шт.
Регистрационный номер заявления __________________________ Дата приема заявления ____________________________________ Подпись специалиста ______________________________________ Решение о предоставлении (отказе в предоставлении) ежемесячной денежной выплаты гражданам, признанным инвалидами вследствие поствакцинальных осложнений, принимается в течение 10 рабочих дней, следующих за днем регистрации заявления. Ожидаемый срок предоставления государственной услуги ____________________________________________ (число, месяц, год)