Приложение N 10. Информация о несовершеннолетних гражданах, достигших возраста пятнадцати лет и не получивших основного общего образования, которые отчислены из образовательной организации по согласию родителей (законных представителей) несовершеннолетнего обучающегося, комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав и органа местного самоуправления, осуществляющего управление в сфере образования

Приложение N 10
к Порядку учета детей, подлежащих обучению
в образовательных организациях, реализующих основные
общеобразовательные программы - образовательные программы
дошкольного, начального общего, основного общего,
среднего общего образования на территории
Верхнебуреинского муниципального района Хабаровского края

Информация
о несовершеннолетних гражданах, достигших возраста пятнадцати лет и не получивших основного общего образования, которые отчислены из образовательной организации по согласию родителей (законных представителей) несовершеннолетнего обучающегося, комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав и органа местного самоуправления, осуществляющего управление в сфере образования

____________________________________________________________________

              (наименование образовательной организации)

____________________________________________________________________

               (адрес образовательной организации)

N	Фамилия, имя, отчество обучающегося	Число, месяц, год рождения (ДД.ММ.ГГГГ)	Возраст (число полных лет)	Наименование образовательной организации, из которой был отчислен обучающийся	Класс обучения	Адрес регистрации	Адрес фактического места проживания	Причина отчисления	Реквизиты согласия КДН и ЗП на отчисление обучающегося

Руководитель организации_______________________________________/ Расшифровка подписи

МП