Приложение N 1. Форма заявления на оказание услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма
заявления на оказание услуги

____________________________________________
(наименование ОМСУ)
____________________________________________
(фамилия, имя и (при наличии)

отчество, место жительства заявителя,
реквизиты документа, удостоверяющего

личность заявителя (для гражданина)
____________________________________________
(наименование и место нахождения

заявителя (для юридического лица),
а также ОГРН и ИНН, за

исключением иностранных юридических лиц)
____________________________________________
(почтовый адрес, номер телефона

(в федеральном формате)

и (или) адрес электронной почты)

Прошу оказать муниципальную услугу ______________________________

(наименование подуслуги,

________________________________________________________________

согласно пп. 1, 2 п. 1, пп. 1, 2, 3 п. 2 раздела III Административного регламента)

в соответствии с нижеперечисленными сведениями:

а) ______________________________________________________________

б) ______________________________________________________________

в) ______________________________________________________________

г) ______________________________________________________________

д) ______________________________________________________________

е) ______________________________________________________________

ж) ______________________________________________________________

з) ______________________________________________________________

... ______________________________________________________________.

(информация приводится согласно пп. 1, 2 п. 2.6.1, пп. 1, 2, 3 п. 2.6.2 Административного регламента)

Способ предоставления ОМСУ результатов рассмотрения заявления, подаваемого в форме электронного документа:

__________________________________________________________________

(заполняется в соответствии с пп. 1 п. 2.6.3 Административного регламента)

Дополнительная информация (заполняется по желанию заявителя):

- прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через личный кабинет на Портале по СНИЛС ____-____-____-____ (да/нет);

- прошу зарегистрировать меня (только для физических лиц) в ЕСИА (да/нет);

- прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА (да/нет);

- прошу восстановить доступ в ЕСИА (да/нет).

Приложение:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________

... _________________________________________________________________.

Дата Подпись ФИО