Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешения на строительство

Приложение N 2
к административному регламенту
администрации муниципального образования
Адамовский район по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача
разрешения на строительство"

Главе муниципального образования Адамовский район
В.Ю. Новикову
Сведения о заявителе:
________________________________________
(Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица,
зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)
полное наименование организации
и организационно-правовой формы юридического лица)
в лице: (для юридических лиц)
________________________________________
(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)
Документ, удостоверяющий личность:
________________________________________
(вид документа, серия, номер)
________________________________________
(кем, когда выдан) - для физических лиц
________________________________________
Сведения о государственной регистрации юридического
лица (индивидуального предпринимателя):
ОГРН (ОГРНИП) ________________________
ИНН ___________________________________
Контактная информация:
тел. ____________________________________
эл. почта _______________________________
адрес места нахождения (регистрации):
______________________________________________

Заявление
о внесении изменений в разрешения на строительство

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации:

прошу внести изменения в ранее выданное разрешение

от				N
сроком на									месяца (ев)
(в соответствии с проектом организации строительства)
Наименование объекта			________________________________________________________
			(наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком проектной документацией)
Право на пользование землей закреплено								_______________________________________
			(номер, дата договора аренды земельного участка,
_____________________________________________________________________________
свидетельства о праве собственности на объект недвижимости и т.д.)
Адрес земельного участка					______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(субъект, город, улица, номер дома, номер участка)
кадастровый номер земельного участка							________________________________________
Необходимость внесения изменений в разрешение на строительство от ____________
N ___________________ обусловлена следующими причинами: ____________________
____________________________________________________________________________
(указываются причины внесения изменений на строительство)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

_________________________________________________________________________

(для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица, юридический и почтовый

_________________________________________________________________________

адреса, должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес,

_________________________________________________________________________

телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Право выполнения работ по подготовке проектной документации закреплено

_________________________________________________________________________

(наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

Работы выполнены на основании договора (контракта) от ______________20___ г. N ____

Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы от ____________ 20____ г. N ___

_________________________________________________________________________

Проектирование объекта осуществлено в соответствии с градостроительным планом земельного участка N______________________ от ___________ 20___ г.,

проектом планировки территории ____________________________________________

(наименование проекта планировки)

______________________________________________________ от _____________ 20___ г.,

утвержденным _________________________________________________________________

(наименование документа)

___________________________________________ от ______________ 20___ г. N _______,

проектом межевания территории _________________________________________________

(наименование проекта межевания)

___________________________________________ от _______________ 20____ г. N _____,

утвержденным _________________________________________________________________

(наименование документа)

____________________________________________ от _____________ 20___ г. N _______

Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства, в случае реконструкции объекта капитального строительства

N _________________________________________________________________________

(указывается кадастровый номер учтенного в государственном кадастре недвижимости объекта культурного наследия, в случае выполнения работ по сохранению объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности)

2. Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту (плановые)
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе подземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий	штук
Количество	штук
Количество подземных	штук
Количество секций	секций
Высота	м
Площадь застройки	кв. м
Краткие проектные характеристики линейного объекта
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередач
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели _______________________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в администрацию муниципального образования Адамовский район.

Обязательное приложение: опись прилагаемых документов.

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности) лично, по почте заказным письмом с уведомлением, в электронной форме (посредством направления в личный кабинет заявителя) (нужное подчеркнуть).

ДА/НЕТ Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через единый личный кабинет единого портала государственных услуг по СНИЛС ___-___-___-__

(нужное подчеркнуть, в случае подачи заявления лично/представителем (при наличии доверенности) или через МФЦ)

ДА/НЕТ Прошу произвести регистрацию в ЕСИА (только для физического лица).

СНИЛС ___-___-___-__

ДА/НЕТ Прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА

ДА/НЕТ Прошу восстановить доступ в ЕСИА

(нужное подчеркнуть, в случае подачи заявления лично или через МФЦ)

Застройщик:
(наименование должности руководителя для юридического лица)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)
для юридического лица "____" ___________ 20___ г. М.П. (при наличии)