Приложение N 2. Форма заявления на участие обучающегося в государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования в Курской области в 2021 году

Приложение N 2
к приказу комитета образования и науки
Курской области
от 09.02.2021 N 1-103

Форма заявления
на участие обучающегося в государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования в Курской области в 2021 году

                                      Директору _________________________

                                      ___________________________________

                                       (наименование общеобразовательной

                                                 организации)

                                      ___________________________________

                                              (ФИО руководителя)

                               заявление.

Я, ______________________________________________________________________

(ФИО родителя (законного представителя)/уполномоченного лица - полностью)

документ, удостоверяющий личность, ___________ серия ______ N __________,

                                        (наименование документа)

"___"___________ _____ г.,

      (дата выдачи)

выдан _________________________________________________________________.,

                       (название выдавшего органа)

контактный телефон _____________________________________________________,

прошу зарегистрировать _________________________________________________,

                                  (ФИО ребенка полностью)

обучающего(ую)ся IX "_____" класса/ ______   ___________________________

________________________________________________________________________

        (полное наименование общеобразовательной организации)

документ, удостоверяющий личность, ___________ серия ______ N _________,

дата рождения "____"___________ _____ года,

для участия в государственной  итоговой  аттестации  по  образовательным

программам  основного  общего  образования  (далее - ГИА-IX)  в  Курской

области в 2021 году по следующим учебным предметам:

Наименование предмета	Отметка о выборе периода (основной/дополнительный период)	Дата проведения экзамена	Форма ГИА-IX
			ОГЭ 1	ГВЭ 2
				Форма сдачи экзамена (устная/письменная, для русского языка указать изложение/сочинение/диктант)
Русский язык
Математика

Прошу создать условия для сдачи ОГЭ/ГВЭ ________________________________,

                                           (ФИО ребенка полностью)

учитывающие состояние здоровья,  особенности  психофизического  развития,

подтверждаемые:

/-\

\-/  копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

/-\

\-/  оригиналом или заверенной в установленном  порядке  копией  справки,

подтверждающей  факт  установления  инвалидности,  выданной   федеральным

государственным учреждением медико-социальной экспертизы

_________________________________________________________________________

Указать   дополнительные   условия,   учитывающие   состояние   здоровья,

особенности психофизического развития

/-\  Отдельная  аудитория  (аудитория  с   принципом   специализированной

\-/  рассадки)

/-\  Увеличение  продолжительности  выполнения   экзаменационной   работы

\-/  ОГЭ/ГВЭ на 1,5 часа

/-\  Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной  работы  ОГЭ

\-/  по иностранным языкам с включенным разделом "Говорение" на 30 минут

/-\  ____________________________________________________________________

\-/    (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

   учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

C Порядком проведения ГИА-IX в 2021 году ________________________________

                                               (ФИО обучающегося)

ознакомлен (ознакомлена)

Подпись заявителя ____________/_____________________(Ф.И.О.)

"___"____________ 20___ г.

Регистрационный номер

_________________________________________________________________________

1 ОГЭ - основной государственный экзамен;

2 ГВЭ - государственный выпускной экзамен