Приложение 3

Приложение 3
к постановлению администрации
города Перми
от 11 февраля 2021 г. N 60

                                           ______________________________

                                     (наименование должности руководителя

                                                     органа, организации)

                                           ______________________________

                                               (Ф.И.О. руководителя)

                                           ______________________________

                                              (Ф.И.О. родителя, законного

                            представителя/совершеннолетнего поступающего)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                                  (номер телефона)

                                           ______________________________

                                   (адрес электронной почты поступающего/

                                       родителя, законного представителя)

                         Заявление

      о приеме в образовательную организацию

Прошу принять меня/моего ребенка

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. ребенка/ поступающего*)

на обучение в ___________________________________________________________

                     (наименование образовательной организации)

с "______________________".

Наличие права на внеочередное, первоочередное или преимущественный  прием

в образовательное учреждение ____________________________________________

________________________________________________________________________.

Язык образования (в случае получения образования на родном языке из числа

языков народов Российской Федерации или на иностранном языке) ___________

________________________________________________________________________.

     Родной язык из числа языков народов Российской Федерации (в   случае

реализации права на изучение родного    языка из числа   языков   народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка) _____

________________________________________________________________________.

     Государственный язык республики   Российской   Федерации   (в случае

предоставления общеобразовательной организацией    возможности   изучения

государственного языка республики Российской Федерации) _________________

________________________________________________________________________.

     Потребность ребенка или поступающего в  обучении  по  адаптированной

образовательной программе и (или)  в  создании  специальных   условий для

организации  обучения   и   воспитания   обучающегося   с   ограниченными

возможностями     здоровья     в     соответствии      с      заключением

психолого-медико-педагогической  комиссии  (при  наличии)  или   инвалида

(ребенка-инвалида)   в   соответствии   с    индивидуальной    программой

реабилитации _________________.

                 (ДА/НЕТ)

     Даю согласие на  обучение  меня/  моего  ребенка  по  адаптированной

образовательной   программе   (в   случае   необходимости     обучения по

адаптированной образовательной программе).

"____"_____________ 20__г. _____________________ ___________________

                                  (Ф.И.О.)            (Подпись)

Дата рождения ребенка/ поступающего* ____________________________________

Место рождения ребенка/ поступающего* ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства и (или) пребывания ребенка/ поступающего*_________

_________________________________________________________________________

Свидетельство о рождении (паспорт - по достижении 14-летнего   возраста):

серия _______ N _______________, выданное (выданный) ____________________

___________________________________________ "___" ______________ 20___ г.

Контактный телефон поступающего* ________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии)____________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях):

Ф.И.О.* _________________________________________________________________

Адрес места жительства и (или) пребывания*_______________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон* _____________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  проинформировать  меня  о  приеме   (отказе   в   приеме)   в

образовательную организацию (выбрать способ информирования, в том числе в

электронной форме):

Приложение:

1. _____________________________________ на ___ л. в ___ экз.

2. _____________________________________ на ___ л. в ___ экз.

3. _____________________________________ на ___ л. в ___ экз.

     С уставом образовательной организации,  лицензией  на  осуществление

образовательной   деятельности,    свидетельством    о    государственной

аккредитации образовательной организации, образовательными программами  и

документами,    регламентирующими     организацию     и     осуществление

образовательной  деятельности,  правами   и   обязанностями   обучающихся

ознакомлен(-а);

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

"____" __________ 20__ г. ________________________ ______________________

                                  (Ф.И.О.)               (подпись)

     Подтверждаю согласие на обработку,  то  есть  сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение моих персональных данных/ персональных данных меня и ребенка,

а именно: фамилия, имя, отчество, дата  рождения,  регистрация  по  месту

жительства (пребывания), серия, номер,  дата  и  место  выдачи  паспорта,

СНИЛС, в целях получения  муниципальной  услуги  "Прием  на   обучение по

образовательным программам начального общего, основного общего и среднего

общего образования".

"____" __________ 20___ г. ________________________ _____________________

                                    (Ф.И.О.)             (подпись)

-------------------------------

* Сведения, обязательные для заполнения.