Приложение 4. Заявление о прекращении медицинской деятельности в г. Москве

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.12.2020 г. N 1521

                                            В Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

                                Заявление

         о прекращении медицинской деятельности в городе Москве

     Регистрационный N _____________ лицензии от "__" __________ 20__ г.,

предоставленной

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

N пп	Наименование сведений	Сведения о заявителе
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя	_______________________________ (полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)	_______________________________ (наименование иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица)
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)	_______________________________ (сокращенное наименование юридического лица)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)	_______________________________ (фирменное наименование юридического лица)
4	Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: ________________________
5	Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя	Государственный регистрационный номер: _______________________________ (записи о создании юридического лица/записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)
6	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН ___________________________
	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)
7	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым прекращается деятельность	Адрес: ________________________ _______________________________
8	Дата фактического прекращения деятельности	Дата __________________________
9	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон: ______________________ Электронная почта: ____________
10	Форма получения лицензиатом уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении 1. В форме электронного документа 1

------------------------------

¹_{Нужное указать.}

------------------------------

_________________________________________________________________________

 (Должность, Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного

органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

_______________________

       (подпись)

М.П.                                              "__" __________ 20__ г.