Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в г. Москве

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.12.2020 г. N 1521

Регистрационный номер:

_____________________________________          от "__" __________ 20__ г.

 (заполняется лицензирующим органом)

                                            в Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

                                Заявление

  о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением

    указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями

  и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

     на территории инновационного центра "Сколково") в городе Москве

     Регистрационный N _____________ лицензии от "__" __________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

     - намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид  деятельности

по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией 1;

     -  намерением  лицензиата  выполнять   работы,   оказывать   услуги,

составляющие  лицензируемый  вид  деятельности,  но  не   предусмотренные

лицензией 1.

N п/п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате или правопреемнике
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя	_______________________________ (полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)	_______________________________ (наименование иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_______________________________ (сокращенное наименование юридического лица)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_______________________________ (фирменное наименование юридического лица)
4	Адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: ________________________
5	Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя	Государственный регистрационный номер: _______________________________ (записи о создании юридического лица/записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)
6	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН ___________________________
	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)
7	Номер телефона, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется)	Телефон: ______________________ Электронная почта: ____________ Сайт: _________________________
8	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	По электронной почте 1 _______________________________
9	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении 1 В форме электронного документа 1
10	Выписка из реестра лицензий	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении 1 В форме электронного документа 1 Не требуется 1
- намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией
11	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Адрес: ________________________ _______________________________ Указываются в приложении 1 к настоящему заявлению
12	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), если права на указанное имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Реквизиты документов: _______________________________ (наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации)
13	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) по указанному новому адресу	Сведения ______________________ _______________________________ _______________________________
14	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _______________________________ (дата и N санитарно-эпедемиологического заключения, N бланка заключения)
15	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)	Указываются в приложении 2 к настоящему заявлению
16	Сведения о документах, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников имеющих среднее, высшее (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)	Сведения ______________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________
17	Сведения о документах, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности	Сведения ______________________ _______________________________ _______________________________
- намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией 1
18	Сведения о выполняемых работах, оказываемых услугах, составляющих лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренных лицензией.	Указываются в приложении 1 к настоящему заявлению.
	Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять работы, оказывать услуги	Адрес: ________________________
19	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), если права на указанное имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Реквизиты документов: _______________________________ (наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации)
20	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Сведения ______________________ _______________________________ _______________________________
21	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _______________________________ (дата и N санитарно-эпедемиологического заключения, N бланка заключения)
22	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)	Указываются в приложении 2 к настоящему заявлению
23	Сведения о документах, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников имеющих среднее, высшее (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)	Сведения ______________________ _______________________________ _______________________________
24	Сведения о документах, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности	Сведения ______________________ _______________________________ _______________________________

------------------------------

¹_{Нужное указать.}

------------------------------

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

_______________________

       (подпись)

М.П.                                              "__" __________ 20__ г.