Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в г. Москве

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.12.2020 г. N 1521

Регистрационный номер:

_____________________________________          от "__" __________ 20__ г.

 (заполняется лицензирующим органом)

                                            в Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

                                Заявление

  о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением

    указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями

  и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

     на территории инновационного центра "Сколково") в городе Москве

N п/п	Наименование сведений	Сведения о соискателе лицензии
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность	_______________________________ (полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)	_______________________________ (наименование иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_______________________________ (сокращенное наименование юридического лица)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_______________________________ (фирменное наименование юридического лица)
4	Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: ________________________
5	Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя	Государственный регистрационный номер: _______________________________ (записи о создании юридического лица/записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)
6	Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	_______________________________ _______________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) Дата государственной регистрации: _______________________________ Бланк: серия ______ N _________
7	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН: __________________________
	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	_______________________________ (наименование налогового органа) Дата постановки на учет: _______________________________ Бланк: серия ______ N _________
9	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, которую намерен осуществлять соискатель лицензии.	Адрес _________________________ _______________________________
	Выполняемые работы (услуги), которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать при осуществлении медицинской деятельности	Указываются в приложении 1 к настоящему заявлению
10	Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях, принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), в случае, если права на указанное имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Реквизиты документов: _______________________________ (наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации)
11	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _______________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
12	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Указываются в приложении 2 к настоящему заявлению
13	Номер телефона, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется)	Телефон: ______________________ Электронная почта: ____________ Сайт: _________________________
14	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	По электронной почте 1 _______________________________
15	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении 1 В форме электронного документа 1
17	Выписка из реестра лицензий	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении 1 В форме электронного документа 1 Не требуется 1

------------------------------

¹_{Нужное указать.}

------------------------------

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

_______________________

       (подпись)

М.П.                                              "__" __________ 20__ г.