Приложение 6. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Приложение 6
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.12.2020 г. N 1521

                                            В Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

                                Заявление

         об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных

      в результате предоставления государственной услуги документах

Наименование юридического лица __________________________________________

Адрес  места  нахождения   юридического   лица/адрес   места   жительства

индивидуального предпринимателя _________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Прошу исправить в лицензии на осуществление медицинской  деятельности  от

"__" __________ ____ г. N __________, следующие опечатки и  (или)  ошибки

" *"

_________________________________________________________________________

                  (указываются опечатки и (или ошибки)

------------------------------

^<*>_{К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению.}

------------------------------

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.                           _______________________

                                                         (подпись)