Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 30 декабря 2020 г. N 1521 "Об утверждении форм документов, используемых Департаментом здравоохранения города Москвы в процессе лицензирования медицинской деятельности" (документ утратил силу)
- Приложение 5. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Приложение 5. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.12.2020 г. N 1521
В Департамент здравоохранения города
Москвы
от _________________________________
(наименование юридического лица/
ФИО индивидуального предпринимателя/
ФИО физического лица)
ИНН ________________________________
(для юридического лица/
индивидуального предпринимателя)
ОГРН _______________________________
(для юридического лица/
индивидуального предпринимателя)
Адрес: _____________________________
(места нахождения юридического лица/
места жительства индивидуального
предпринимателя/места жительства
физического лица)
Телефон: ___________________________
Электронная почта: _________________
Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Прошу предоставить сведения в отношении лицензии на осуществление
медицинской деятельности от "__" __________ 20__ г. N __________,
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
________________________________________________________________________