Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в г. Москве

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.12.2020 г. N 1521

Регистрационный номер:

_____________________________________          от "__" __________ 20__ г.

 (заполняется лицензирующим органом)

                                            В Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

                                Заявление

  о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением

    указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями

  и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

     на территории инновационного центра "Сколково") в городе Москве

     Регистрационный N _____________ лицензии от "__" __________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

     - реорганизацией юридического лица в форме преобразования 1;

     - реорганизацией юридического лица в форме слияния 1;

     - изменением наименования юридического лица 1;

     - изменением адреса места нахождения юридического лица 1;

     - изменением места жительства, имени, фамилии и отчества  (в  случае

если  имеется)  индивидуального  предпринимателя,  реквизитов  документа,

удостоверяющего его личность 1;

     -    изменением    адреса    места         осуществления юридическим

лицом/индивидуальным предпринимателем  лицензируемого  вида  деятельности

при фактически неизменном месте осуществления деятельности 1;

     -  намерением   заявителя   прекратить   осуществление   медицинской

деятельности по одному адресу или нескольким адресам  мест  осуществления

медицинской деятельности, указанным в лицензии 1;

     -  намерением  заявителя  прекратить   выполнение   работ   (услуг),

составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии 1;

     -  истечением  срока  действия  лицензии,  в  которой     указан вид

деятельности, наименование которого изменено 1;

     - наличием в лицензии перечня  работ,  услуг,  которые  выполняются,

оказываются  в  составе  медицинской  деятельности,   если   нормативными

правовыми  актами  Российской  Федерации  в  указанный  перечень  внесены

изменения 1.

N п/п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность	_______________________________ (полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)	_______________________________ (наименование иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_______________________________ (сокращенное наименование юридического лица)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_______________________________ (фирменное наименование юридического лица)
4	Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: ________________________
5	Государственный регистрационный номер записи: - о создании юридического лица; - о государственной регистрации индивидуального предпринимателя	Государственный регистрационный номер: _______________________________ (записи о создании юридического лица/записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)
6	Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	_______________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) Дата государственной регистрации: _______________________________ Бланк: серия ______ N _________
7	Данные документа, подтверждающего внесение соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	_______________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию изменений) Дата государственной регистрации: _______________________________ Бланк: серия ______ N _________
8	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН ___________________________
	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)
9	Сведения о документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности	_______________________________ (орган, выдавший документ) Реквизиты документа ___________ _______________________________
10	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности.	Адрес _________________________ _______________________________
	Выполняемые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность	Выполняемые работы (услуги) указываются в приложении к настоящему заявлению
11	Номер телефона, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется)	Телефон: ______________________ Электронная почта: ____________ Сайт: _________________________
112	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	По электронной почте 1
13	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении 1 В форме электронного документа 1
14	Выписка из реестра лицензий	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении 1. В форме электронного документа 1 Не требуется 1
- намерением заявителя прекратить осуществление медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии
15	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором(ых) лицензиат прекращает деятельность, с указанием работ (услуг). Дата фактического прекращения деятельности	Адрес: ________________________ Дата: _________________________
- намерением заявителя прекратить выполнение работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии 1
16	Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении медицинской деятельности.	Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении медицинской деятельности _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________
	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности на котором(ых) лицензиат прекращает деятельность.	Адрес: ________________________ _______________________________
	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ (услуг)	Дата __________________________
- истечением срока действия лицензии, в которой указаны виды деятельности, наименования которых изменены
17	Выполняемые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность.	Выполняемые работы (услуги) указываются в приложении к заявлению.
	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности.	Адрес: ________________________ _______________________________
	Подтверждение соблюдения лицензионных требований	_______________________________

------------------------------

¹_{Нужное указать.}

------------------------------

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

_______________________

       (подпись)

М.П.                                              "__" __________ 20__ г.