Приложение N 1. Заявление о снятии иностранного гражданина или лица без гражданства с учета по месту пребывания

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по осуществлению
миграционного учета иностранных
граждан и лиц без гражданства
в Российской Федерации,
утвержденному приказом МВД России
от 10.12.2020 N 856
(с изменениями от 22 октября 2024 г.)

 

ФОРМА

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о снятии иностранного гражданина или лица без гражданства

                        с учета по месту пребывания

 

                                   В_____________________________________

                                        (наименование подразделения

                                   ______________________________________

                                             по вопросам миграции)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

 

Прошу снять______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при их наличии), дата рождения

                                   (число, месяц, год),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         гражданство подданство)

с учета по месту пребывания по адресу:___________________________________

(адрес места пребывания

_________________________________________________________________________

 (иностранного гражданина или лица без гражданства - субъект Российской

_________________________________________________________________________

     Федерации, муниципальное образование (федеральная территория),

_________________________________________________________________________

городское и сельское поселение (при наличии), внутригородской район (при

_________________________________________________________________________

    наличии), межселенная территория (при наличии), населенный пункт

  (при наличии), элемент планировочной структуры (при наличии), элемент

    улично-дорожной сети, помещение (при наличии), помещение в пределах

                       квартиры (при наличии)

Основание для снятия с учета по месту пребывания:________________________

_________________________________________________________________________

     (одно из оснований, предусмотренных подпунктом "в" пункта 37

_________________________________________________________________________

    Правил осуществления миграционного учета иностранных граждан

_________________________________________________________________________

      и лиц без гражданства в Российской Федерации, утвержденных

_________________________________________________________________________

            постановлением Правительства Российской Федерации

                        от 15 января 2007 г. N 9)

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего основание  для снятия

с учета по месту пребывания, реквизиты записи акта о смерти (номер записи

акта, дата записи акта,  наименование уполномоченного   органа Российской

Федерации,   которым   произведена  государственная    регистрация   акта

гражданского  состояния,    в случае   государственной регистрации смерти

уполномоченным органом Российской Федерации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Оборотная сторона

 

Сведения о физическом лице,  являющемся заявителем,   или   представителе

юридического лица:_______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при их наличии):_________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

                                        (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

    документа, кем и когда выдан, срок действия (в случае ограничения

_________________________________________________________________________

                         срока действия документа)

Место жительства:________________________________________________________

                            (субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

            муниципальное образование (федеральная территория),

_________________________________________________________________________

  городское и сельское поселение (при наличии), внутригородской район

_________________________________________________________________________

 (при наличии), межселенная территория (при наличии), населенный пункт

_________________________________________________________________________

  (при наличии), элемент планировочной структуры (при наличии), элемент

     улично-дорожной сети (при наличии), здание (строение), сооружение,

   помещение (при наличии), помещение в пределах квартиры (при наличии)

+-------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

|Номер телефона (при наличии)   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

+-------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

Вид и реквизиты  документа,   подтверждающего  полномочия   представителя

юридического лица:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о юридическом лице:

Наименование юридического лица:__________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица:

_________________________________________________________________________

      (субъект Российской Федерации, муниципальное образование

_________________________________________________________________________

(федеральная территория), городское и сельское поселение (при наличии),

_________________________________________________________________________

    внутригородской район (при наличии), межселенная территория

_________________________________________________________________________

  (при наличии), населенный пункт (при наличии), элемент планировочной

   структуры (при наличии), элемент улично-дорожной сети (при наличии),

                        здание (строение), сооружение)

 

Идентификационный номер налогоплательщика:

_________________________________________________________________________

 

Дата_________________________      ______________________________________

           (дд/мм/гттг)                    (подпись физического лица,

                                              являющегося заявителем,

                                   или представителя юридического лица)