Приложение N 1. Заявление о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта отдельным категориям граждан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к технологической схеме

предоставления министерством

социальной политики Красноярского края

государственной услуги

по назначению государственной социальной

помощи на основании социального контракта

отдельным категориям граждан, проживающим

на территории Красноярского края

                                       Директору краевого государственного

                                       казенного учреждения "Управление

                                       социальной защиты населения"

                                       И.Н.Фоминых

                                       от ________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                       ___________________________________

                                       проживающего по адресу:

                                       ___________________________________

                                       ___________________________________

                                       зарегистрированного по адресу:

                                       ___________________________________

                                       ___________________________________

                                       ___________________________________

                                       контактный телефон

                                       e-mail ____________________________

                           Заявление

    о назначении государственной социальной помощи на основании

        социального контракта отдельным категориям граждан

     Прошу  назначить  мне государственную социальную помощь на основании

социального контракта при следующей возникшей трудной жизненной ситуации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Преодоление  трудной  жизненной  ситуации  может  быть  осуществлено

одним из следующих способов (необходимо выбрать одно из мероприятий):

	по поиску работы
	по прохождение профессионального обучения или получение дополнительного профессионального образования, в том числе в форме стажировки
	по прохождение профессионального обучения или получение дополнительного профессионального образования, в том числе в форме стажировки
	по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности, в том числе гражданами, являющимися самозанятыми
	по осуществлению иных мероприятий (мероприятий в целях удовлетворения текущих потребностей граждан в приобретении товаров первой необходимости одежды, обуви, лекарственных препаратов, товаров для ведения личного подсобного хозяйства, в целях стимулирования ведения здорового образа жизни, а также для обеспечения потребности семей в товарах и услугах дошкольного и школьного образования)

     Денежные средства прошу перечислять:

     на   мой   лицевой  счет  (счет  по  вкладу/счет  банковской  карты)

N _______________________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

                (наименование российской кредитной организации)

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

	по электронной почте (в том числе в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, представленных в электронной форме)
	путем почтового отправления
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, предоставленных в электронной форме)

Номер СНИЛС заявителя:

-

-

-

Документ, удостоверяющий личность:

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
_______________	Дата выдачи
	Кем выдан

     Состав семьи заявителя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Индивидуальный лицевой счет (СНИЛС)
Степень родства
Документ, удостоверяющий личность
Дата и место рождения
Место регистрации
Место жительства
Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга

     Сведения о доходах заявителя (членов его семьи):

N п/п	Ф.И.О. (гражданина, члена его семьи)	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
			I мес.	II мес.	III мес.	Всего
1		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от занятий предпринимательской деятельностью, денежное довольствие)
		Пенсии
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсационные выплаты, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи в аренду (найм) недвижимого имущества, иное
2		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от занятий предпринимательской деятельностью, денежное довольствие)
		Пенсии
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсационные выплаты, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи в аренду (найм) недвижимого имущества, иное

     Сведения  об имуществе, принадлежащем заявителю или его членам семьи

на праве собственности:

N п/п	Вид и наименование имущества	Местонахождение (адрес)	Ф.И.О. собственника

     Сведения  о  государственной социальной помощи в виде предоставления

набора социальных услуг:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (листов)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Сведения  о  законном представителе или уполномоченном представителе

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мной в краевое

государственное    казенное   учреждение  "Управление  социальной  защиты

население"  (далее - уполномоченное учреждение), необходимых для принятия

решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мной  документов, полнотой и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной    услуги,    обязуюсь    сообщить  в  течение  2  недель

уполномоченному учреждению.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе,  удостоверяющем личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  уполномоченным  учреждением  заявления  в  письменной форме об

отзыве настоящего согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"__" __________________ 21__ г.                    ______________________

        (дата)                                      (подпись заявителя)

N ________________________

   рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ____________________________.___________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве ______ штук принял:

Дата _____ ФИО специалиста __________________ Подпись специалиста _______