Приложение N 2. Заявление о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта отдельным категориям граждан

Приложение N 2

к технологической схеме

предоставления министерством

социальной политики Красноярского края

государственной услуги

по назначению государственной социальной

помощи на основании социального контракта

отдельным категориям граждан, проживающим

на территории Красноярского края

                                      Директору краевого государственного

                                      казенного учреждения "Управление

                                      социальной защиты населения"

                                      И.Н. Фоминых

                                      от Перова Ивана Григорьевича

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                      г.Канск, ул.Ленина, д.25

                                      проживающего по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      зарегистрированного по адресу:

                                      г.Канск, ул.Ленина, д.25

                                      ___________________________________

                                      8 39155 55 55 55

                                      контактный телефон

                                      e-mail _555@ya.ru

                           Заявление

    о назначении государственной социальной помощи на основании

       социального контракта отдельным категориям граждан

     Прошу  назначить  мне государственную социальную помощь на основании

социального контракта при следующей возникшей трудной жизненной ситуации:

     в связи с тем, что в период карантина потерял работу

     Преодоление  трудной  жизненной  ситуации  может  быть  осуществлено

одним из следующих способов (необходимо выбрать одно из мероприятий):

Х	по поиску работы
	по прохождение профессионального обучения или получение дополнительного профессионального образования, в том числе в форме стажировки
	по прохождение профессионального обучения или получение дополнительного профессионального образования, в том числе в форме стажировки
	по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности, в том числе гражданами, являющимися самозанятыми
	по осуществлению иных мероприятий (мероприятий в целях удовлетворения текущих потребностей граждан в приобретении товаров первой необходимости одежды, обуви, лекарственных препаратов, товаров для ведения личного подсобного хозяйства, в целях стимулирования ведения здорового образа жизни, а также для обеспечения потребности семей в товарах и услугах дошкольного и школьного образования)

     Денежные средства прошу перечислять:

     на   мой   лицевой  счет  (счет  по  вкладу/счет  банковской  карты)

N _______________________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

               (наименование российской кредитной организации)

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

Х	по электронной почте (в том числе в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, представленных в электронной форме)
	путем почтового отправления
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, предоставленных в электронной форме)

Номер СНИЛС заявителя:	1	2	2	-	1	2	2	-	1	2	2	-	1	1
Документ, удостоверяющий личность:

ПАСПОРТ	Дата рождения	07.07.1988
	Серия	0000
	Номер	000000
_______________	Дата выдачи	01.05.2002
	Кем выдан	ОВД г.Канска

     Состав семьи заявителя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Блинова Алина Евгеньевна
Индивидуальный лицевой счет (СНИЛС)		111-111-111-11
Степень родства		супруга
Документ, удостоверяющий личность		паспорт: 0101 525252, выдан 05.05.2003 ОВД г.Канска
Дата и место рождения		03.03.1985 г.Канск
Место регистрации		г.Канск, ул.Ленина, д. 25
Место жительства		г.Канск, ул.Ленина, д. 25
Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга		001 N 0001 05.05.2002 ТОЗАГС г.Канска

     Сведения о доходах заявителя (членов его семьи):

N п/п	Ф.И.О. (гражданина, члена его семьи)	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
			I мес.	II мес.	III мес.	Всего
1	Петров И.Г.	Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от занятий предпринимательской деятельностью, денежное довольствие)	5 600	5 600	5 600	16 400
		Пенсии	-	-	-	-
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсационные выплаты, стипендии и т.д.)	-	-	-	-
		Полученные алименты	-	-	-	-
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи в аренду (найм) недвижимого имущества, иное	-	-	-	-
2	Блинова А.Е.	Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от занятий предпринимательской деятельностью, денежное довольствие)	20 000	0	0	20 000
		Пенсии	-	-	-	-
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсационные выплаты, стипендии и т.д.)	-	-	-	-
		Полученные алименты	-	-	-	-
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи в аренду (найм) недвижимого имущества, иное	2 000	2 000	2 000	6 000

     Сведения  об имуществе, принадлежащем заявителю или его членам семьи

на праве собственности:

N п/п	Вид и наименование имущества	Местонахождение (адрес)	Ф.И.О. собственника
1.	2х комнатная квартира	г.Канск, ул.Ленина, д. 25	Петров И.Г., Блинова А.Е.
2.	Мотоцикл Yamaha MT-07	-	Петров И.Г.

     Сведения  о  государственной социальной помощи в виде предоставления

набора социальных услуг: нет

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (листов)
1.	Заверенная копия лицензии на образовательную деятельность НПА "Институт"	3
2.	Копия паспорта Блиновой И.Г.	3
3.	СНИЛС	1

     Итого приложения на 7 листах.

     Сведения  о  законном представителе или уполномоченном представителе

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мной в краевое

государственное    казенное   учреждение  "Управление  социальной  защиты

население"  (далее - уполномоченное учреждение), необходимых для принятия

решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мной  документов, полнотой и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной    услуги,    обязуюсь    сообщить  в  течение  2  недель

уполномоченному учреждению.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе,  удостоверяющем личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  уполномоченным  учреждением  заявления  в  письменной форме об

отзыве настоящего согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"01" февраля 2021 г.                               ______________________

    (дата)                                          (подпись заявителя)

     N 004

рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста
	01.02.2020

-------------------------------------------------------------------------

                       Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина Петрова И.Г.

Регистрационный номер заявления 004

Документы в количестве 4 штук принял:

Дата 01.02.2020 ФИО специалиста Григорьева И.Д. Подпись специалиста _____