Приложение 3. План проведения проверки

Приложение 3
к распоряжению Минздрава Удмуртии
от 20 января 2021 г. N 25

План проведения проверки

1. Наименование медицинской организации

2. Дата проведения проверки

3. Представленные медицинские документы

4. Представленная первичная медицинская документация:

4.1. медицинская карта стационарного больного (количество)

4.2. медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, история развития ребенка (количество)

5. Ведение первичной медицинской документации (далее ПМД) (в %):

5.1. четкие, легко читаемые записи,

5.2. каждая запись заверена подписью лечащего врача с расшифровкой фамилии (при ведении записей в медицинской карте стационарного больного одним врачом, допускается расшифровка в первой записи),

5.3. наличие дат написания дневниковых записей,

5.4. при оказании экстренной и неотложной медицинской помощи указана дата и время внесения записи,

5.5. полнота записей,

5.6. отражение всех произведенных манипуляций, назначений, результатов инструментальных, лабораторных, иных исследований, проведенных хирургических вмешательств, перемещения пациента в пределах медицинской организации и за ее пределами и прочее,

5.7. Соответствие порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, утвержденных Минздравом РФ, клиническим рекомендациям (протоколам лечения).

6. Среднее количество баллов по чек листу организации оказания медицинской помощи на основании данных доказательной медицины.

Соответствие клиническим рекомендациям (протоколам лечения).

7. Среднее количество баллов по чек листу оказания неотложной помощи.

8. Выводы.

9. Замечания и предложения.

Чек лист организации оказания медицинской помощи на основании данных доказательной медицины.
Соответствие клиническим рекомендациям (протоколам лечения)

N	Группа показателей	Показатели	N	Порядок оценки	Да-1, нет-0
1	Наличие в МО клинических рекомендаций (в соответствии с профилем)	Наличие клинических рекомендаций (протоколов лечения) во всех подразделениях МО в соответствии с профилем подразделений)	1.1	Проверить наличие клинических рекомендаций (протоколов лечения) в МО в полном объеме в соответствии со всеми профилями оказываемой медицинской помощи в МО
			1.2	Проверить наличие клинических рекомендаций (протоколов лечения) в каждом подразделении МО в полном объеме в соответствии с профилем подразделения
		Наличие у персонала доступа 7/365 ко всем клиническим рекомендациям в соответствии с профилем оказываемой медицинской помощи	1.3	Оценить доступность клинических рекомендаций для персонала, проверить наличие их в печатном виде, или электронной базы данных, или круглосуточного доступа в интернет. Попросить не менее 3-х сотрудников (врача и среднего медицинского работника) в каждом подразделении продемонстрировать клинические рекомендации
2	Регулярное информирование персонала об изменениях (опубликовании новых или внесения изменений в старые) в клинических рекомендациях	Наличие системы обновления информации о клинических рекомендациях (протоколов лечения), в соответствии с профилем оказываемой помощи	2.1	Наличие ответственного/ ответственных за обновление информации, указать ФИО в справке, должность, опросить ответственных на предмет оценки эффективности работы (знаний последних изменений, опубликованных в течение последнего полного месяца, предшествовавшего аудиту)
		Наличие системы регулярного информирования персонала об изменениях в клинических рекомендациях	2.2	Оценить информирование персонала, проверить наличие протоколов конференций, совещаний, опросить не менее 5 сотрудников на предмет подтверждения информирования (конференций, собрания и т.д.)
			2.3	Оценить знания персоналом клинических рекомендаций, опросить не менее 3 сотрудников (врача и среднего медицинского работника) в каждом подразделении на предмет знаний рекомендаций отобранным случайным способом в соответствии с профилем подразделения
3	Исполнение клинических рекомендаций (проколов лечения)	Соответствие лечебно-диагностического процесса клиническим рекомендациям	3.1	Оценить соответствие ведения пациентов клиническим рекомендациям, проверить не менее 10 карт ПМД, в каждом подразделении МО, отобранных методом случайной выборки, включая пролеченных пациентов в течение последнего месяца, предшествующего аудиту, по 5 основным критериям из клинических рекомендаций по каждому профилю (1 критерий - 1 балл, все 5 критериев - 5 баллов) из предложенных:	*
			3.1.1	Обоснование необходимости проведения рентгенограммы, качество оформления протокола	*
			3.1.2	Консультация специалиста по профилю заболевания	*
			3.1.3	пульсоксиметрия	*
			3.1.4	Обоснование выбора и расчет инфузионной терапии	*
			3.1.5	Оценка физического развития	*
			3.1.6	Расчет питания	*
			3.1.7	Выбор антибактериальной терапии	*
			3.1.8	Адекватность проводимой терапии	*
			3.1.9	Адекватность лабораторных биохимических исследований по профилю заболевания	*
			3.1.10	Необоснованная боль	*
			3.1.11	Полипрагмазия	*
		Соответствие алгоритмов МО клиническим рекомендациям (приказ МЗ РФ от 31.07.2020 года N 785н "Об утверждении требований к организации и проведению ВКК и БМД")	3.2	Оценить соответствие алгоритмов МО клиническим рекомендациям, проверить не менее 5 алгоритмов, отобранных методом случайной выборки	*
Итого баллов

_____________

* Оценка по каждой ПМД

Общий итог балла по п. 3.1. вычисляется средним баллом из проверенной ПМД.

Чек лист оказания неотложной помощи

N	Группа показателей	Показатели	N	Порядок оценки	Да-1, нет-0
1	Организация работы при оказании экстренной помощи	Наличие приказов главного врача по организации оказания экстренной помощи в МО Наличие ответственных по организации оказания экстренной помощи в МО	1.1.	Проверить наличие приказов главного врача/дата, номер, тема - указать в справке
			1.2.	Организация оказания экстренной помощи в МО
			1.3.	Организация работы вспомогательных служб (лаборатория, диагностическое отделение)
			1.4.	Порядок госпитализации, включая показания/условия на стационарное лечение
			1.5.	Порядок отказа от госпитализации
			1.6.	Порядок сортировки пациентов
			1.7.	Порядок перевода в другие МО
			1.8.	Положение о рабочей группе/группах, порядок разработки и обновления алгоритмов МО по нозологиям, экстренной помощи
		Проведение регулярного аудита оказания экстренной помощи (приказ МЗ РФ от 31.07.2020 N 785н "Об утверждении требований к организации и проведению ВКК и БМД")	1.9.	Проверить наличие отчетов о результатах аудитов/регулярность проведения
			1.10.	Проверить наличие планов по устранению недостатков/ответственные/сроки
2	Наличие алгоритмов оказания экстренной помощи	Наличие алгоритмов МО оказания экстренной помощи в подразделениях (процедурный кабинет, приемное отделение)	2.1.	Проверить наличие алгоритмов МО во всех подразделениях МО по следующим нозологиям:
			2.1.1.	Сердечно-легочная реанимация
			2.1.2.	Анафилактический шок
			2.1.3.	Первичная помощь при шоке
			2.2.	Оценить знания персонала алгоритмов, опросить не менее 5 сотрудников из различных подразделений
			2.3.	Оценить знания и навыки персонала оказания экстренной помощи методом наблюдения (при возможности), проведя практическое занятие с решением клинических задач
			2.4.	Оценить организацию работы по разработке и регулярному обновлению алгоритмов МО, проверить состав групп (мультидисциплинарность), наличие протоколов совещаний
3	Порядок сортировки пациентов при обращении в зависимости от тяжести состояния и экстренности необходимых вмешательств	Наличие и исполнение алгоритма сортировки пациентов при обращении в МО Информирование пациентов о причинах задержки оказания помощи (например, осмотра дежурного врача)	3.1	Проверить наличие алгоритма сортировки пациентов
			3.2	Оценить знания персонала алгоритма, опросить не менее 5 сотрудников разных подразделений МО на предмет знания основных положений алгоритма
			3.3	Оценить исполнение алгоритма методом наблюдения не менее 5 случаев направления в стационар экстренных пациентов
			3.4	Оценить качество информирования пациентов и их сопровождающих о причинах задержки оказания помощи, опросить не менее 5 пациентов, находящихся в ожидании помощи на предмет понимания ими причин задержки у кабинета дежурного врача
4	Экстренное оповещение/сбор персонала	Наличие действующей системы экстренного оповещения/ сбора персонала Наличие алгоритмов оповещения руководителей/ сотрудников, не находящихся на дежурстве. Регулярный контроль состояния системы оповещения	4.1	Проверить наличие действующей системы экстренного оповещения/сбора дежурного персонала (уточнить какая система используется), проверить исправность
			4.2	Проверить наличие алгоритмов оповещения руководителей/сотрудников, не находящихся на дежурстве в подразделениях МО
			4.3	Оценить знания алгоритмов, опросить не менее 2 сотрудников на предмет знания алгоритма
			4.4	Оценить порядок проверок системы экстренного оповещения, проверить наличие журнала с результатами проверок
5	Своевременность оказания помощи при поступлении в стационар/обращении пациента	Наличие и соблюдение временных нормативов при поступлении в стационар (этапов госпитализации)/ обращении пациента, в соответствии с алгоритмами МО	5.1.	Проверить наличие утвержденных нормативов этапов госпитализации
			5.2.	Проверить соблюдение временных нормативов, проверить не менее 10 карт ПМД пациентов, поступивших или обратившихся экстренно:
			5.2.1	До первичного осмотра медсестры	*
			5.2.2	До первичного осмотра врача	*
			5.2.3	До постановки диагноза	*
			5.2.4	До перевода в отделение/ операционную/ АРО/ ОРИТ/ ПИТ/оказания помощи в кабинете неотложной помощи	*
			5.2.5	До отказа в госпитализации и направления на амбулаторное лечение	*
			5.2.6	До различных видов диагностических исследований	*
			5.3	В соответствии с клиническими рекомендациями по оказанию помощи при некоторых состояниях
		Проведение регулярного аудита работы приемного отделения /кабинета неотложной помощи (приказ МЗ РФ от 31.07.2020 N 785н "Об утверждении требований к организации и проведению ВКК и БМД")	5.4.	Оценить систему аудита работы приемного отделения/кабинета неотложной помощи, включая порядок сбора и анализа информации о своевременности оказания помощи в приемном отделении /кабинете неотложной помощи
			5.5	Проверить наличие планов по устранению недостатков/ответственные/сроки	-
6	Наличие оборудования и наборов для оказания экстренной помощи	Наличие МИ и ЛС в соответствии с Порядками оказания помощи в соответствии с профилем МО, включая укладки экстренной помощи во всех подразделениях	6.1.	Проверить наличие МИ (включая оборудование) и ЛП в соответствии с алгоритмами МО во всех подразделениях:
			6.2.	Дефибрилляторы, проверить исправность, попросив медицинских работников продемонстрировать его работу (при наличии)
			6.3.	Наборы экстренной помощи во всех подразделениях (например, для первичной помощи при шоке, анафилактическом шоке и т.д.)
		Наличие системы контроля наличия/ работоспособности оборудования, укладок для оказания экстренной помощи	6.4.	Оценить систему контроля наличия/исправности оборудования и наборов, проверить наличие ответственных, регулярность проверок, наличие журнала
7	Своевременность получения результатов лабораторно-инструментальной диагностики	Своевременность проведения лабораторно-диагностических обследований	7.1	Оценить своевременность проведения анализов, диагностических обследований (ЭКГ, рентгеновское исследование и т.д.)
			7.2	Оценить разборчивость полученных результатов, заключений
8	Готовность персонала к оказанию экстренной помощи. Обучение персонала	Контроль навыков персонала по оказанию экстренной помощи	8.1	Оценить обучение персонала навыкам оказания экстренной помощи, проверить регулярность проведения тренингов, наличие плана на год, программ тренингов, журналов (100% охват)
			8.2	Проверить результаты тестирования (по журналам) по тренингам: сердечно-легочная реанимация и первичная помощь при шоке (другим темам - перечислить)
			8.3.	Оценить навыки персонала по оказанию экстренной помощи методом наблюдения, проведя тренинг с решением клинических задач с привлечением не менее 2 команд из разных подразделений МО

_____________

* конкретное время по каждой ПМД (при наличии)

- Если не указано время при оказании экстренной и неотложной помощи - считается нарушением, тогда в п. 5.2. ставится 0 по каждой ПМД.

- Если время не соответствует нормативному в п. 5.2. также ставится 0 по каждой ПМД.

- Общий итог балла по п. 5.2. вычисляется средним баллом из 10 ПМД.