Приложение N 1. Заявление об установлении (прекращении, возобновлении) ежемесячной доплаты к страховой пенсии

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                ____________________________________

                                 (наименование должности, инициалы,

                                ____________________________________

                                фамилия руководителя органа местного

                                          самоуправления)

                                ____________________________________

                                       (должность заявителя)

                                ____________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                ____________________________________

                                          (домашний адрес)

                                ____________________________________

                                              (телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

    В  соответствии  с  Законом  Мурманской  области  "Об  отдельных

гарантиях   лицам,   замещающим   муниципальные   должности"   прошу

установить  (прекратить,  возобновить)  мне  ежемесячную  доплату  к

страховой пенсии (нужное подчеркнуть).

    Страховую пенсию _______________________________________________

                                     (вид пенсии)

получаю в __________________________________________________________

     (наименование органа, осуществляющего выплату страховой пенсии)

    Ежемесячную доплату к страховой пенсии прошу перечислять в _____

____________________________________________________________________

           (Сбербанк России, коммерческий банк и др.)

    Дополнительный офис N ___________ на мой текущий счет N ________

____________________________________________________________________

    При поступлении  на  государственную или  муниципальную  службу,

замещении   государственной   или   муниципальной   должности   либо

назначении мне иной  пенсии за выслугу лет, иной ежемесячной доплаты

к страховой пенсии  или  ежемесячного  пожизненного  содержания, или

дополнительного    ежемесячного   материального   обеспечения   либо

дополнительного пожизненного  ежемесячного материального обеспечения

по другому основанию или  от  другого  ведомства,  а также  о других

обстоятельствах, влияющих на выплату пенсии, обязуюсь  в  10-дневный

срок сообщить об этом уполномоченному органу, выплачивающему

ежемесячную доплату к страховой пенсии.

    В соответствии с Федеральным  законом от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  согласен(на) на  электронную  обработку  моих

персональных данных,  содержащихся в базах  организаций,  обладающих

необходимыми  сведениями  для  установления  ежемесячной  доплаты  к

страховой пенсии.

"___"_____________20__ года                   ______________________

                                                (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:

"___" _________ 20___ года

___________________________________________________________________

      (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника,

           уполномоченного регистрировать заявление)

м.п.