Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                   Отдел архитектуры и градостроительства

                                           администрации г. Полярные Зори

                                   от ____________________________________

                                   _______________________________________

                                   (для физических лиц - Ф.И.О, паспортные

                                      данные, почтовый адрес, телефон; для

                                            юридических лиц - наименование

                                     организации, ИНН, юридический адрес и

                                      почтовый адрес, Ф.И.О. руководителя,

                                                                  телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать разрешение на производство земляных работ:

На объекте: _____________________________________________________________

Адрес (местоположение): _________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать: город, населенный пункт, улица, район или кадастровый N

                            земельного участка)

В связи _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать причину производства земляных работ)

Подрядчик (ответственный за производство работ) _________________________

_________________________________________________________________________

                  (должность, Ф.И.О., телефон)

Работы будут выполнены в срок с "___" ______ 20__ г. по "__" _____ 20__г.

Способ производства работ _______________________________________________

                                   (механический, ручной и т.д.)

Подпись руководителя организации

__________________   _____________________________   ____________________

    (должность)               (подпись)                    (Ф.И.О.)

"___" _________________ г.

К заявлению прилагаются:

1. ____________________________________

2. ____________________________________