Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Новосибирской области от 15 декабря 2020 г. N 3186 "Об организации вакцинации граждан против новой коронавирусной инфекции COVID-19 вакциной Гам-КОВИД-Вак на территории Новосибирской области" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)
- Приложение N 4. Анкета пациента
Приложение N 4. Анкета пациента
Приложение N 4
к приказу Минздрава НСО
от 15 декабря 2020 г. N 3186
Анкета пациента
|
|
ДА |
НЕТ |
|
ФИО |
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
Болеете ли Вы сейчас? |
|
|
|
Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней? |
|
|
|
Болели ли Вы COVID 19? (если да, то когда) |
|
|
|
Для женщин |
|
|
|
Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время? |
|
|
|
Кормите ли Вы в настоящее время грудью? |
|
|
|
Последние 14 дней отмечались ли у Вас: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Делали ли Вы прививку от гриппа или пневмококка Если "да" указать дату |
|
|
|
Были ли у Вас аллергические реакции? |
|
|
|
Есть ли у Вас хронические заболевания Указать какие |
|
|
|
Какие лекарственные препараты Вы принимаете последние 30 дней |
|
|
|
Принимаете ли Вы преднизолон? |
|
|
|
Принимаете ли Вы противоопухолевые препараты? |
|
|
|
Принимаете ли Вы противовирусные препараты? |
|
|
|
Проводилась ли Вам лучевая терапия в течение последнего года? |
|
|
|
Была ли у Вас побочные реакции на вакцинацию в прошлом? |
|
|
Дата
Подпись
Система ГАРАНТ
Информационно-правовое обеспечение ГАРАНТ включает широкий круг инструментов и полезных сервисов для специалистов различных областей.
Узнайте подробнее о наполнении профессиональных комплектов и стоимости информационного обеспечения.
Новости
Все новости17 июля 2025 18:25
Бизнес
Банк России решил снизить порог доходов до 6 млн руб. при наличии профильного образования.
17 июля 2025 18:01
Проверки
Из него исключены некоторые документы в сфере здравоохранения, вместо которых приняты новые.
17 июля 2025 17:27
Социальная сфера
Сейчас они лишены возможности изменить нанимателя, если не были указаны в документах.
17 июля 2025 17:00
Общество
Инициатива направлена на решение кадрового дефицита в организациях, выполняющих госзаказы.
17 июля 2025 16:07
Бюджетный учет
Общие требования установит Федеральное казначейство.
17 июля 2025 15:45
IT
Кроме того, освобождение от службы можно будет получить без готового диплома, в том числе иностранного.