Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Новосибирской области от 15 декабря 2020 г. N 3186 "Об организации вакцинации граждан против новой коронавирусной инфекции COVID-19 вакциной Гам-КОВИД-Вак на территории Новосибирской области" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)
- Приложение N 2. Сведения о гражданах, желающих пройти вакцинацию против новой коронавирусной инфекции СOVID-19 и (для включения в лист ожидания)
Приложение N 2. Сведения о гражданах, желающих пройти вакцинацию против новой коронавирусной инфекции СOVID-19 и (для включения в лист ожидания)
Приложение N 2
к приказу Минздрава НСО
от 15 декабря 2020 г. N 3186
Сведения о гражданах, желающих пройти вакцинацию против новой коронавирусной инфекции COVID-19 и (для включения в лист ожидания)
|
N |
Ф.И.О. |
дата рождения |
Место работы, должность |
Категория приоритета прививки |
Дата и название последней профилактической прививки (от любого заболевания) |
Контактные данные пациента (телефон) |
Контактные данные медицинской организации (телефон) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* - при направлении на вакцинацию рекомендуется иметь на руках, сертификат профилактических прививок (ф. 156/у-93) (при его наличии), а также паспорт и СНИЛС (для внесения данных в соответствующий раздел информационной системы ЕГИСЗ в региональном сегменте информационного ресурса учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) ("Регистр вакцинированных от COVID").