Приложение N 6. Осмотр врача перед вакцинацией от новой коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение N 6
к приказу Минздрава НСО
от 15 декабря 2020 г. N 3186

Осмотр
врача перед вакцинацией от новой коронавирусной инфекции COVID-19

1.	Дата осмотра
2.	ФИО пациента полностью Дата рождения
3.	Температура тела
4.	Общее состояние	(Не) удовлетворительное
5.	Легкие (нужное подчеркнуть)	Дыхание везикулярное, жесткое Хрипы: нет (сухие рассеянные, влажные, крепитирующие)
6.	ЧДД
7.	Сатурация
8.	Сердце (нужное подчеркнуть)	Тоны: ясные, приглушены, глухие. Ритм: правильный, аритмичный
9.	ЧСС, АД
10.	Контакты с инфекционными больными (нужное подчеркнуть)	Да, нет
11.	Болел COVID-19? (нужное подчеркнуть)	Да, нет
12.	Прививка от гриппа? /Пневмококка? (нужное подчеркнуть) Реакция на предыдущие вакцины (описать)	Да, нет
13.	Аллергические реакции (нужное	Нет
	подчеркнуть)	Да (описать какие)
14.	Наличие сопутствующих заболеваний (клинический диагноз): Хронические заболевания бронхолегочной системы
15.	Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы
16.	Хронические заболевания эндокринной системы
17.	Онкологические заболевания
18.	Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека	Да, нет
19.	Туберкулез	Да, нет
20.	Иные
21.	Лекарственные средства, принимаемые в течение месяца до иммунизации Препарат Лекарственная форма Дозировка Суточная доза Продолжительность приема (в днях)

Заключение:

Противопоказаний для проведения вакцинации от COVID-19 на момент осмотра не выявлено (выявлено)

Врач _________________

        подпись ФИО