Приложение. Временные рекомендации по лечению взрослых пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в амбулаторных условиях

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 7 мая 2021 г. - Распоряжение Министерства здравоохранения Астраханской области от 22 июня 2021 г. N 365р

См. предыдущую редакцию

УТВЕРЖДЕНЫ
распоряжением
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 02.09.2021 N 51р

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. "02.09.2021" следует читать: "09.02.2021"

Временные рекомендации
по лечению взрослых пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в амбулаторных условиях

С изменениями и дополнениями от:

22 июня 2021 г.

N		Препарат	Режим дозирования	Противопоказания, особые указания, побочные эффекты
Легкое течение (температура тела менее 38 °С, кашель, слабость, боли в горле, отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения)
Схема 1 (приоритетная)	1	Фавипиравир	Для пациентов с массой тела менее 75 кг: по 1600 мг 2 р/сут в 1-й день и далее по 600 мг 2 р/сут со 2 по 10 день. Для пациентов с массой тела 75 кг и более:	Противопоказания: - Повышенная чувствительность к фавипиравиру; - Тяжелая печеночная недостаточность; - СКФ менее 30 мл/мин; - Беременность или планирование беременности во время приема препарата и в течение 7 дней после его окончания (женщинам и мужчинам необходимо использовать наиболее эффективные методы
			по 1800 мг 2 раза/сут в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза/сут со 2 по 10 день	контрацепции при половых контактах, например, презерватив со спермицидом); - Период грудного вскармливания; - Детский возраст до 18 лет. С осторожностью: У пациентов с подагрой и гиперурикемией в анамнезе, у пожилых пациентов, пациентов с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести, пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (СКФ менее 60 мл/мин и более или равно 30 мл/мин)
	2	ИФН- интраназальные формы	В соответствии с инструкцией по применению препарата (спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь)	Беременным назначают только рекомбинантный ИФН-2b
	3	Парацетамол	1-2 табл. (500-1000 мг) 2 - 3 р/сут, не более 4 г в сутки (при температуре тела более 38°С)	Жаропонижающие назначают при температуре тела более 38,0°С. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие препараты используют и при более низких цифрах
Схема 2	1	Умифеновир	200 мг 4 р/сут в течение 5-7 дней	Противопоказан при беременности
	2	ИФН- интраназальные формы	В соответствии с инструкцией по применению препарата (спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь)	Беременным назначают только рекомбинантный ИФН-2b
	3	Парацетамол	1-2 табл. (500 - 1000 мг) 2 - 3 р/сут, не более 4 г в сутки (при температуре тела более 38°С)	Жаропонижающие назначают при температуре тела более 38,0-38,5°С. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие препараты используют и при более низких цифрах
Среднетяжелое течение (температура тела более 38 °С, ЧДД более 22/мин, одышка при физических нагрузках, изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения (объем поражения минимальный или средний; КТ 1-2), SpO 2 менее 95%, СРВ сыворотки крови более 10 мг/л
Схема 1 (приоритетная)	1	Фавипиравир	Для пациентов с массой тела менее 75 кг: по 1600 мг 2 р/сут в 1-й день и далее по 600 мг 2 р/сут со 2 по 10 день. Для пациентов с массой тела 75 кг и более: по 1800 мг 2 раза/сут в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза/сут со 2 по 10 день.	Противопоказания: - Повышенная чувствительность к фавипиравиру; - Тяжелая печеночная недостаточность; - СКФ менее 30 мл/мин; - Беременность или планирование беременности во время приема препарата и в течение 7 дней после его окончания (женщинам и мужчинам необходимо использовать наиболее эффективные методы контрацепции при половых контактах, например, презерватив со спермицидом); - Период грудного вскармливания;
				- Детский возраст до 18 лет. С осторожностью: У пациентов с подагрой и гиперурикемией в анамнезе, у пожилых пациентов, пациентов с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести, пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (СКФ менее 60 мл/мин и более или равно 30 мл/мин)
	2	ИФН- интраназальные формы	В соответствии с инструкцией по применению препарата (спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь)	Беременным назначают только рекомбинантный ИФН-2b
	3	Парацетамол	1-2 табл. (500-1000 мг) 2-3 р/сут, не более 4 г в сутки (при температуре тела выше 38°С)	Жаропонижающие назначают при температуре тела более 38,0-38,5°С. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие препараты используют и при более низких цифрах
	4*	Ривароксабан	10 мг 1 р/сут вплоть до 30 дней в зависимости от динамики клинического состояния пациента и сроков восстановления двигательной активности	* При наличии факторов риска тромбообразования (пациентам с сильно ограниченной подвижностью, наличием наличием ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, активным злокачественным новообразованием, крупной операцией или травмой в предшествующий месяц, носителям ряда тромбофилий (дефициты антитромбина, протеинов С или S, антифиосфолипидный синдром, фактор V Лейден, мутация гена протромбина G-20210A), а также при сочетании дополнительных факторов риска ТГВ/ТЭЛА: возраст старше 70 лет, сердечная/дыхательная недостаточность, ожирение, системное заболевания соединительной ткани, гормональная заместительная терапия/приём оральных контрацептивов). Во время использования антикоагулянтов необходимо повторно оценивать риск и активно искать признаки кровотечений. Следует уделять особое внимание наличию противопоказаний (прежде всего выраженная почечная недостаточность).
		или
		Апиксабан	2,5 мг 2 р/сут вплоть до 30 дней в зависимости от динамики клинического состояния пациента и сроков восстановления двигательной активности
		или
		Дабигатрана этексилат**	110 мг 2 раза/сут; 75 мг 2 раза/сут у больных с клиренсом креатинина 30-49 мл/мин вплоть до 30 дней в зависимости от динамики клинического состояния пациента и сроков восстановления двигательной активности	** - при отсутствии ривароксабана и апиксабана
Антибактериальная терапия ***
Назначается длительностью 3-7 дней только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции, включая: - лейкоцитоз > 12х109/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов), - палочкоядерный сдвиг 10%, - появление гнойной мокроты, - повышение уровня прокальцитонина (при уровне прокальцитонина 0,1 нг/мл вероятность бактериальной инфекции является низкой, при уровне 0,5 нг/мл вероятность бактериальной инфекции является высокой) назначается антибактериальная терапия длительностью 3-7 дней
1	Нетяжелая внебольничная пневмония у пациентов без сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение), не принимавших за последние 3 мес. антибиотики в течение 2 дней или более и не имеющих других факторов риска (пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение 2 суток и более в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней)
Препарат выбора	1	Амоксициллин	0,5 или 1 г (предпочтительно) внутрь каждые 8 ч	Со стороны ЖКТ и печени: дисбактериоз, изменение вкуса, стоматит, глоссит; частые - тошнота, диарея, увеличение печеночных показателей (АЛТ, ACT, щелочная фосфотаза, - глютамилтрансфераза), увеличение концентрации билирубина в сыворотке крови; редкие - рвота, диспепсия, боль в области эпигастрия, гепатит, холестатическая желтуха; очень редкие - острая печеночная недостаточность, диарея с примесью крови, псевдомембранозный колит, появление черной окраски языка.
Альтернатива	2	Азитромицин	0,5 г внутрь в 1-й день, затем по 0,25 г каждые 24 ч (5-дневный курс)	Часто вызывает нарушения зрения, слуха, диарею, боли в животе, артралгии, лимфопению, сыпь. Противопоказан при тяжелой печеночной и/или почечной недостаточности, при беременности. С осторожностью: - пациентам с удлиненным интервалом QT - при совместном назначении терфенадина, варфарина, дигоксина.
	или
	3	Кларитромицин	0,5 г внутрь каждые 12 ч (5-14 дней)
	или (в случае устойчивости S. pneumoniae к макролидам (определяется по эритромицину), при известной или предполагаемой микоплазменной этиологии с высоким уровнем устойчивости М. pneumoniae к макролидам
	4	Левофлоксацин	0,5 г внутрь каждые 12 ч или 0,75 г каждые 24 ч (7-14 дней). Решение о назначении суточной дозы препарата 1,0 г согласуется с врачом клиническим фармакологом	Определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности
	или
	5	Моксифлоксацин	0,4 г внутрь каждые 24 ч
2	Нетяжелая внебольничная пневмония у пациентов с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшими за последние 3 мес. антибиотики в течение 2 или более дней и/или имеющих другие факторы риска (пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение 2 суток и более в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней)
Препарат выбора	1	Амоксициллин + клавулановая кислота назначаться могут и другие ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам)	0,5/0,125 г внутрь каждые 8 ч или 0,875/0,125 г внутрь каждые 12 ч или 2 г внутрь каждые 12 ч (таблетки с модифицированным высвобождением 1,0/0,0625)	Со стороны ЖКТ и печени: дисбактериоз, изменение вкуса, стоматит, глоссит; частые - тошнота, диарея, увеличение печеночных показателей (АЛТ, ACT, щелочная фосфотаза, - глютамилтрансфераза), увеличение концентрации билирубина в сыворотке крови; редкие - рвота, диспепсия, боль в области эпигастрия, гепатит, холестатическая желтуха; очень редкие - острая печеночная недостаточность, диарея с примесью крови, псевдомембранозный колит, появление черной окраски языка.
Альтернатива	2	Левофлоксацин	0,5 г внутрь каждые 12 ч или 0,75 г каждые 24 ч (7-14 дней) Решение о назначении суточной дозы препарата 1,0 г согласуется с врачом клиническим фармакологом	Определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности
	или
	3	Моксифлоксацин	0,4 г внутрь каждые 24 ч
	или
	4	Цефдиторен	0,2 мг каждые 12 ч в течение 14 дней	С осторожностью следует назначать препарат пациентам с повышенной чувствительностью к другим бета-лактамным антибиотикам из-за возможности развития перекрестных аллергических реакций; индивидуальной или семейной/наследственной предрасположенностью к развитию аллергических реакций, таких как бронхиальная астма, сыпь или крапивница; тяжелыми нарушениями функции почек; патологией желудочно-кишечного тракта (в том числе колит в анамнезе); затруднением приема пищи (с нарушением глотания) или получающим парентеральное питание, а также пациентам с неудовлетворительным общим состоянием здоровья (такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением из-за развития риска дефицита калия); пациентам пожилого возраста; при одновременном применении с аминогликозидами и диуретиками (фуросемид). Недопустимо одновременное применение с блокаторами гистаминовых Н2-рецепторов.

_____________________

*** Всем пациентам с внебольничной пневмонией через 48-72 ч после начала приема антибиотиков рекомендуется оценка эффективности и безопасности стартового режима антибиотикотерапии. В случае, если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки внебольничной пневмонии или развиваются осложнения, антибиотикотерапию следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также при появлении нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены антибактериальных препаратов, необходимо пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.

Для профилактики и лечения различных побочных эффектов во время и/или после антибактериальной терапии имеет назначение пробиотических препаратов. Как правило, в качестве пробиотиков используются препараты, содержащие различные виды и штаммы бифидобактерий и лактобактерий (в том числе МНН: Бифидобактерии бифидум и Бифидобактерии бифидум + Лактобактерии плантарум). Применение пробиотиков для профилактики антибиотик-ассоциированной диареи достоверно более эффективно, если они назначаются как можно раньше с момента приема первой дозы антибиотика.

Не рекомендуется использовать глюкокортикостериоды для лечения легкой и умеренной степени тяжести течения COVID-19, в том числе в амбулаторных условиях.