Приложение 3. Подписной лист для сбора подписей (при проведении собрания или конференции граждан заочным способом)

Приложение 3
к Порядку назначения и проведения
собрания или конференции граждан
в Карталинского муниципального района
в целях рассмотрения вопросов внесения
инициативных проектов

                                                                (Форма)

                    Подписной лист для сбора подписей

   (при проведении собрания или конференции граждан заочным способом)

по вопросу: ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Серия и номер, дата выдачи паспорта (либо документа его заменяющего)	Адрес места жительства (полностью)	Личная подпись, дата	Личная подпись о согласии на обработку персональных данных
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю ____________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

        адрес места жительства инициатора, собиравшего подписи)

________________________

    (подпись) (дата)