Приложение 1. Согласие субъекта персональных данных на обработку и передачу персональных данных

Приложение 1
к Порядку назначения и проведения
собрания или конференции граждан
в Карталинского муниципального района
в целях рассмотрения вопросов внесения
инициативных проектов

                                                                (Форма)

                                    В Собрание депутатов

                                    Карталинского муниципального района

                 Согласие субъекта персональных данных

              на обработку и передачу персональных данных

Я, ____________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________________________

______________________________________________________________________,

паспорт серия _________ N ________, выдан _______, ____________________

                          (дата) (кем выдан)

_______________________________________________________________________

в соответствии со статьей   9 Федерального  закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О  персональных   данных"   свободно,   своей волей и в своем

интересе даю согласие   Собранию депутатов Карталинского муниципального

района,   зарегистрированному по адресу: 457351,  Челябинская  область,

г. Карталы,   ул. Ленина, д. 1, на обработку (любое действие (операцию)

или совокупность действий (операций),   совершаемых   с  использованием

средств    автоматизации   или   без   использования   таких средств  с

персональными   данными,   включая   сбор,    запись,   систематизацию,

накопление,   хранение, уточнение (обновление,  изменение), извлечение,

использование,   передачу  (распространение,   предоставление, доступ),

обезличивание,   блокирование,   удаление,     уничтожение)   следующих

персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество;

     3) число, месяц, год рождения;

     4) адрес регистрации по месту жительства или  по месту пребывания,

почтовый индекс, контактный телефон;

     5) серия и номер паспорта, кем и когда выдан.

     Вышеуказанные   персональные   данные предоставляю для обработки с

целью оформления документов.

     Я ознакомлен(а), что:

     1) письменное согласие субъекта персональных данных на обработку и

передачу персональных   данных   действует с даты подписания настоящего

согласия до момента отзыва мною настоящего согласия;

     2) письменное согласие субъекта персональных данных на обработку и

передачу   персональных   данных   может быть отозвано   на   основании

письменного заявления в произвольной форме.

     Настоящим   подтверждаю   достоверность   и   точность указанных в

письменном   согласии   субъекта   персональных   данных на обработку и

передачу  персональных данных   сведений  и   даю   свое согласие на их

обработку и передачу.

Дата "__" _____________ 20__ г.

Дата начала обработки и передачи персональных данных: _________________

                                                    (число, месяц, год)

___________ / ______________

  (подпись,    расшифровка)