Приложение 2. Подписной лист избрания делегата

Приложение 2
к Порядку назначения и проведения
собрания или конференции граждан
в Карталинского муниципального района
в целях рассмотрения вопросов внесения
инициативных проектов

                                                                (Форма)

                   Подписной лист избрания делегата

_______________________________________________________________________

           (территория Карталинского муниципального района,

                    от которой избирается делегат)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем кандидатуру делегата ______________

_______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_______________________________________________________________________

             адрес места жительства выдвигаемого делегата)

для участия в конференции, проводимой по вопросу (вопросам):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Согласен на сбор и обработку персональных данных	Подпись и дата внесения подписи
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю ____________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

         адрес места жительства инициатора, собиравшего подписи)

________________________

    (подпись) (дата)