Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Министерства экономики
Омской области
от 15 февраля 2021 г. N 11

Приложение N 2
к приказу
Министерства экономики
Омской области
от 25 марта 2013 года N 16

                                ФОРМА

   заявления о предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю

                                                 В Министерство экономики

                                                           Омской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о предоставлении лицензии*

    Соискатель лицензии _________________________________________________

                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

_________________________________________________________________________

           индивидуального предпринимателя, данные документа,

                     удостоверяющего его личность)

     Адрес места жительства _____________________________________________

     Прошу    предоставить  лицензию  на  осуществление  деятельности  по

заготовке,  хранению,  переработке  и  реализации  лома  черных металлов,

цветных металлов:

N п/п	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Вид(ы) работ

     ОГРН _______________________________________________________________

                  (государственный регистрационный номер записи

                  о государственной регистрации индивидуального

_________________________________________________________________________

     предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения

                         сведений об индивидуальном

_________________________________________________________________________

            предпринимателе в единый государственный реестр

                   индивидуальных предпринимателей)

     ИНН ________________________________________________________________

          (идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о

_________________________________________________________________________

         постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

     Реквизиты  документов,  перечень  которых  определяется положением о

лицензировании    деятельности  по  заготовке,  хранению,  переработке  и

реализации    лома    черных  металлов,  цветных  металлов,  утвержденным

постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  12 декабря 2012

года    N 1287,  и  которые  свидетельствуют  о  соответствии  соискателя

лицензии  лицензионным  требованиям, - в отношении документов, на которые

распространяется  требование  пункта  2  части  1  статьи  7 Федерального

закона  "Об  организации  предоставления  государственных и муниципальных

услуг"**:

N п/п	Наименование документа	Наименование органа (организации), выдавшего документ	Дата, номер

     Адрес электронной почты ____________________________________________

                                        (в случае, если имеется)

     Необходимость  направления  уведомления  о  предоставлении  лицензии

(нужное отметить):

/--\

|  |  - в      форме      электронного      документа,       подписанного

\--/    усиленной квалифицированной электронной подписью

/--\

|  |  - на    бумажном    носителе    заказным    почтовым   отправлением

\--/    с уведомлением о вручении

     Необходимость   получения   выписки   из  реестра  лицензий  (нужное

отметить):

/--\

|  |  - в      форме      электронного      документа,       подписанного

\--/    усиленной квалифицированной электронной подписью

/--\

|  |  - на    бумажном    носителе    заказным    почтовым   отправлением

\--/    с уведомлением о вручении

     Прошу информацию по  вопросам  лицензирования  в  электронной  форме

направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).

     Приложение: ________________________________________________________

                        (указываются документы и (или) иные сведения,

                        предусмотренные федеральным законодательством)

_________________________    ______________    __________________________

  (ФИО индивидуального      (личная подпись)      (расшифровка подписи)

     предпринимателя)

_________________________    ______________

   (ФИО уполномоченного     (личная подпись)

      представителя)

МП (если имеется)

_________________________________________________________________________

                      (номер и дата доверенности)

Телефон ______________________________

     * заполняется индивидуальным предпринимателем

     ** заполняется при необходимости