Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
Министерства экономики
Омской области
от 15 февраля 2021 г. N 11

Приложение N 3
к приказу
Министерства экономики
Омской области
от 25 марта 2013 года N 16

                                ФОРМА

                   заявления о переоформлении лицензии

                                                 В Министерство экономики

                                                           Омской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о переоформлении лицензии

     Лицензиат (правопреемник) __________________________________________

                                  (полное и (в случае, если имеется)

                                       сокращенное наименование,

_________________________________________________________________________

    в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма

                            юридического лица)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                           предпринимателя, данные

_________________________________________________________________________

                  документа, удостоверяющего его личность)

     Место нахождения (жительства) ______________________________________

                                    (адрес места нахождения юридического

_________________________________________________________________________

        лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

     Адрес электронной почты ____________________________________________

                                          (в случае, если имеется)

просит переоформить лицензию ____________________________________________

                           (регистрационный номер и дата выдачи лицензии)

выданную ________________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

на осуществление деятельности ___________________________________________

                                       (указывается вид деятельности)

_________________________________________________________________________

в связи с (отметить нужное):

/--\  реорганизацией юридического лица в форме слияния

|  |  реорганизацией юридического лица в форме преобразования,

\--/  изменением наименования, адреса места нахождения юридического  лица

     (нужное подчеркнуть):

N п/п	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц

/--\  изменением места жительства,  имени,  фамилии  и  (в  случае,  если

|  |  имеется)  отчества  индивидуального   предпринимателя,   изменением

\--/  реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность   индивидуального

      предпринимателя (нужное подчеркнуть):

N п/п	Новые сведения о лицензиате	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

/--\  намерением осуществлять лицензируемый вид  деятельности  по  адресу

|  |  места его осуществления, не предусмотренному лицензией, с указанием

\--/  выполняемых работ:

N п/п	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанный (ые) в лицензии, с указанием выполняемых работ	Сведения, подтверждающие соответствие заявителя лицензионным требованиям

/--\  прекращением деятельности по одному адресу или  нескольким  адресам

|  |  мест ее осуществления, предусмотренным лицензией:

\--/

N п/п	Адрес(а), по которому(ым) прекращена деятельность	Дата, с которой фактически она прекращена

/--\  намерением внесения изменений в предусмотренный лицензией  перечень

|  |  выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности:

\--/

N п/п	Сведения о работах, которые заявитель намерен выполнять или прекращать	Сведения, подтверждающие соответствие заявителя лицензионным требованиям при выполнении новых работ

/--\  изменением наименования лицензируемого вида  деятельности  в  связи

|  |  с истечением срока действия лицензии:

\--/

N п/п	Наименование лицензируемого вида деятельности, выполняемых работ, которые лицензиат намерен выполнять с указанием адресов мест осуществления лицензируемой деятельности	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям

/--\  изменением   в   соответствии   с   нормативным   правовым    актом

|  |  Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности,

\--/  если   необходимость   переоформления  лицензии   определена   этим

      нормативным правовым актом:

N п/п	Наименование лицензируемого вида деятельности, перечней работ, которые выполняются в составе лицензируемого вида деятельности	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям

/--\  изменением в соответствии с нормативным правовым  актом  Российской

|  |  Федерации   перечней   работ,   которые   выполняются   в   составе

\--/  лицензируемого вида деятельности, если необходимость переоформления

      лицензии определена этим нормативным правовым актом:

N п/п	Наименование перечней работ, которые выполняются в составе лицензируемого вида деятельности	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям

     Прошу  выписку  из  реестра лицензий в форме электронного документа,

подписанного    усиленной    квалифицированной    электронной    подписью

направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).

     Прошу  информацию  по вопросам переоформления лицензии в электронной

форме направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).

     Приложение:_________________________________________________________

                      (указываются документы и (или) иные сведения,

                      предусмотренные федеральным законодательством)

_________________________    ______________    __________________________

(наименование должности     (личная подпись)      (расшифровка подписи)

     руководителя)

                             ______________    __________________________

                            (личная подпись)      (ФИО индивидуального

                                                     предпринимателя)

                             ______________    __________________________

                         (ФИО уполномоченного        (личная подпись)

                             представителя)

М.П. (если имеется)

_________________________________________________________________________

                         (номер и дата доверенности)

Телефон __________________