Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
Министерства экономики
Омской области
от 15 февраля 2021 г. N 11

Приложение N 14
к приказу
Министерства экономики
Омской области
от 25 марта 2013 года N 16

                                ФОРМА

      заявления о предоставлении сведений о конкретной лицензии

                                                 В Министерство экономики

                                                           Омской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении сведений о конкретной лицензии

     Заявитель___________________________________________________________

             (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

_________________________________________________________________________

        и организационно-правовая форма юридического лица или фамилия,

                      имя и (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

                 отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

    (адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства

_________________________________________________________________________

                     индивидуального предпринимателя)

     ИНН_________________________________________________________________

                     (идентификационный номер налогоплательщика)

     Прошу предоставить (нужное отметить):

/--\

|  |  - выписку из реестра лицензий на заготовку,  хранение,  переработку

\--/    и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

/--\

|  |  - копию акта лицензирующего органа о принятом решении в отношении

\--/    _________________________________________________________________

              (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

                                  предпринимателя)

     Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии (нужное отметить):

/--\

|  |  - непосредственно заявителю

\--/

/--\

|  |  - заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

\--/

/--\

|  |  - в      форме       электронного      документа,      подписанного

\--/    усиленной квалифицированной электронной подписью

     Телефон ____________________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Дата заполнения "___"___________20___г.

_________________________    ______________    __________________________

(наименование должности     (личная подпись)      (расшифровка подписи)

     руководителя)

_________________________    ______________

  (ФИО индивидуального      (личная подпись)

    предпринимателя)

_________________________    ______________

  (ФИО уполномоченного      (личная подпись)

      представителя)

М.П. (если имеется)

_________________________________________________________________________

                        (номер и дата доверенности)