Приложение. Форма заявки на предоставление гранта в форме субсидии

Приложение
к приказу
Министерства
образования
Омской области
от 12 февраля 2021 г. N 14

                                ФОРМА

                   заявки на предоставление гранта

                   в форме субсидии (далее - грант)

                                                 Министерство образования

                                                           Омской области

                                 ЗАЯВКА

                        на предоставление гранта

_________________________________________________________________________

                     (наименование юридического лица)

в лице __________________________________________________________________

                             (должность, ФИО)

_________________________________________________________________________

              (место нахождения юридического лица, ИНН, ОГРН)

     Прошу предоставить в _______ году грант ____________________________

                                                (наименование гранта)

на   цель,  указанную  в   пункте   37   приложения   N 2   "Подпрограмма

"Доступность  качественного  образования  на территории Омской области" к

государственной  программе  Омской  области "Развитие системы образования

Омской    области",   утвержденной  постановлением  Правительства  Омской

области   от  15  октября  2013  года  N 250-п  (далее  соответственно  -

подпрограмма,    государственная    программа),    в   рамках  реализации

мероприятия к "_________________________________________________________"

                 (наименование мероприятия государственной программы,

                        в рамках которого предоставляется грант)

предусмотренного  приложением N 5  "Структура  государственной  программы

Омской  области  "Развитие   системы   образования   Омской   области"  к

государственной программе.

     Грант прошу перечислить на расчетный (корреспондентский) счет:

_________________________________________________________________________

   (наименование учреждения Центрального Банка Российской Федерации или

   кредитной организации, банковские реквизиты для перечисления гранта)

     С  условиями  и  порядком  предоставления  грантов, а также порядком

возврата    грантов    в   случаях,  предусмотренных  пунктами  60  -  62

подпрограммы, ознакомлен(а) ____________________________________________.

                                              (подпись)

     Информацию  о  принятом решении о предоставлении гранта (об отказе в

предоставлении гранта) прошу направить (нужное отметить):

     - в письменной форме;

     - в форме электронного документа.

     Достоверность    сведений,    представленных   в  настоящей  заявке,

гарантирую.

     Должностное    лицо,  ответственное  за  подготовку  заявки,  и  его

контактные данные:

_________________________________________________________________________

       (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты)

Приложение: _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

Руководитель юридического лица _________________ (______________________)

М.П. (если имеется)

"_____" _______________ 20___ г.