Приложение 2

Приложение 2

к постановлению Администрации

города Норильска

от 05.02.2021 N 48

Приложение N 1

к Порядку организации оздоровительного

отдыха детей и молодежи в оздоровительных

организациях (учреждениях) за пределами

муниципального образования город Норильск,

утвержденного постановлением

Администрации города Норильска

от 08.12.2009 N 517

                                       Председателю комиссии

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       адрес места жительства ___________

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                           Заявление

     Прошу  выделить  путевку в оздоровительную организацию (учреждение),

расположенную  на  территории  Красноярского края/Краснодарского края (г.

Анапа),  с  оплатой  стоимости за счет средств местного бюджета в размере

100%,  а также произвести оплату проезда к месту отдыха в оздоровительную

организацию (учреждение) и обратно в размере 100% моему ребенку _________

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество при наличии)

имеющему _______________________________________________________________.

             (инвалидность или 3, 4, 5 группу здоровья, указать)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _____ листах.

     Заполняется  заявителем  в  случае  непредставления  свидетельств  о

рождении  ребенка,  выданных органами записи актов гражданского состояния

Российской Федерации:

N	Фамилия, имя, отчество ребенка (последнее при наличии)	Дата рождения	Место рождения
1

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     С  порядком  и условиями организации оздоровительного отдыха детей и

молодежи   в  оздоровительных  организациях  (учреждениях)  за  пределами

муниципального образования город Норильск ознакомлен (а).

     В  случае  невозможности использования путевки обязуюсь известить об

этом  МКУ  "Управление социальной политики" не позднее 7 календарных дней

до  начала  заезда с предоставлением подтверждающих документов (заявление

с  указанием  объективных  причин  невозможности использования путевки, в

случае болезни ребенка справку из медицинской организации)

________________           _______________        ______________

  ФИО заявителя                подпись                 дата

_________________________________________________________________________

     Принял документы

___________________    _______________    ______________    _____________

 ФИО специалиста,       подпись             дата                время

     Регистрационный номер заявления ____________________

-------------------------------------------------------------------------

                         Линия отрыва

                  Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

принял (а) ______________________________________________________________

          (наименование должности лица,   Ф.И.О.,  подпись,  дата, время)

             принявшего документы,