Приложение

Приложение

к постановлению Администрации

города Норильска

от 05.02.2021 N 52

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по оказанию материальной помощи

на погребение, утвержденному

постановлением Администрации

города Норильска

от 27.06.2013 N 304

                                       Директору МКУ "Управление

                                       социальной политики"

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       адрес проживания: ________________

                                       __________________________________

                           Заявление

     Прошу  оказать  материальную помощь на ____________________________,

в  соответствии  с муниципальной программой "Социальная поддержка жителей

муниципального образования город Норильск".

     Причитающиеся   денежные  средства  прошу  перечислить  в  кредитную

организацию Российской Федерации _________________________ на мой лицевой

счет N _____________________________.

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Название и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности
2. Пенсии, пособия, стипендии
3. От предпринимательской деятельности
4. Полученные алименты
5. Иные виды полученных доходов

     Общая  сумма  фактического  дохода  семьи  за 3 месяца: ____________

рублей.

     Среднедушевой   доход  семьи  составляет:  ___________________  ____

рублей.

     Сообщаю,  что по договорам, заключенным в соответствии с гражданским

законодательством    Российской  Федерации,  не  работаю,  индивидуальным

предпринимателем, адвокатом, нотариусом не являюсь.

                                     _______________/___________________/

                                        (подпись)    (фамилия, инициалы)

     В состав членов моей семьи входят следующие лица:

	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Степень родства
1
2
3
4
5

     Я  и  члены  моей  семьи  иных  доходов,  кроме  указанных  в данном

заявлении, не имеют.

     Сообщаю    сведения    о  рождении  ребенка  (заполняется  родителем

(законным   представителем)  в  случае  непредставления  свидетельства  о

рождении  ребенка,  выданное  органом записи актов гражданского состояния

Российской Федерации):

N	Фамилия, имя, отчество ребенка (последнее при наличии)	Дата рождения	Место рождения
1
2

     Сообщаю    место  работы  (или  наименования  органа,  располагающей

сведения  о  трудовой  деятельности)  в  случае  непредставления трудовой

книжки  и (или) сведения о трудовой деятельности, предусмотренные статьей

66.1 Трудового кодекса Российской Федерации:

N	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Место работы (или наименования органа, располагающей сведения о трудовой деятельности)
1
2

     С порядком и условиями оказания материальной помощи ознакомлен (а).

     Дополнительная информация __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность    и    полноту  сведений,  указанных  в  заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

     К заявлению приложены следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

"____"_______________20__            _______________/___________________/

                                      (подпись)      (фамилия, инициалы)

     Принял специалист МКУ "Управление социальной политики":

"____" _______________ 20__          _______________/___________________/

                                        (подпись)    (фамилия, инициалы)

     Регистрационный номер N _________________________________

-----------------------------Линия отрыва--------------------------------

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

                                      (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

принял специалист _____________________________ Дата _____________ 20__г.