Приложение N 1. Представление к присвоению квалификационной категории спортивных судей "спортивный судья третьей категории", "спортивный судья второй категории"

Приложение N 1
к Административному регламенту

                           ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

        к присвоению квалификационной категории спортивных судей

"спортивный судья третьей категории", "спортивный судья второй категории"

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

Фото

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование официального соревнования

Статус официального соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка судейства

Фамилия

3 х 4 см

Дата присвоения предыдущей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта (спортивной дисциплины)

Субъект Российской Федерации

Номер-код вида спорта

Место работы (учебы), должность

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, сдача нормативов по физической подготовке (для видов спорта, где такие нормативы предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета, прохождение аттестации

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

2

3

Наименование региональной спортивной федерации или структурного подразделения федерального органа исполнительной власти (для военно-прикладных или служебно-прикладных видов спорта)

Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных или служебно-прикладных видов спорта

Решение общероссийской спортивной федерации: протокол от "_____" _______________ 20 г. N _____

__________________ ___________________ (Должность) (Фамилия, инициалы) __________________ ___________________ Дата (число, месяц, год) Подпись Место печати (при наличии)

__________________ ___________________ (Должность) (Фамилия, инициалы) __________________ ___________________ Дата (число, месяц, год) Подпись Место печати

_________________________________________________ ___________________ (Руководитель общероссийской спортивной федерации) (Фамилия, инициалы) _______________________ __________________ Дата (число, месяц, год) Подпись _____________________ _________________ __________________ Должностное лицо (Фамилия, инициалы) Подпись Место печати