Указ Губернатора Калининградской области от 8 февраля 2021 г. N 13 "Об утверждении форм наградных листов для представления иностранных граждан, лиц без гражданства, а также граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за границей, к награждению наградами Калининградской области, указанными в подпунктах 1-3, 5, 6, 7.1, 8 пункта 2 статьи 2 Уставного закона Калининградской области от 05 июля 2017 года N 91 "О наградах Калининградской области", и перечней документов, прилагаемых к наградным листам, и внесении изменений в отдельные указы Губернатора Калининградской области" (с изменениями и дополнениями)

Указ Губернатора Калининградской области от 8 февраля 2021 г. N 13
"Об утверждении форм наградных листов для представления иностранных граждан, лиц без гражданства, а также граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за границей, к награждению наградами Калининградской области, указанными в подпунктах 1-5, 7 пункта 2 статьи 2 Уставного закона Калининградской области от 05 июля 2017 года N 91 "О наградах Калининградской области", и перечней документов, прилагаемых к наградным листам, и внесении изменений в отдельные указы Губернатора Калининградской области"

С изменениями и дополнениями от:

15 декабря 2021 г.

В соответствии со статьей 7 Уставного закона Калининградской области от 29 сентября 2005 года N 651 "О Губернаторе Калининградской области", статьей 13-1 Уставного закона Калининградской области от 05 июля 2017 года N 91 "О наградах Калининградской области" постановляю:

1. Утвердить прилагаемые:

1) форму наградного листа для представления к присвоению звания "Почетный гражданин Калининградской области", к награждению орденом "За заслуги перед Калининградской областью", медалью "За заслуги перед Калининградской областью", присвоению почетного звания Калининградской области, награждению Почетной грамотой Правительства Калининградской области иностранных граждан, лиц без гражданства, а также граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за границей;

2) перечень документов, прилагаемых к наградному листу для представления к присвоению звания "Почетный гражданин Калининградской области", к награждению орденом "За заслуги перед Калининградской областью", медалью "За заслуги перед Калининградской областью", присвоению почетного звания Калининградской области, награждению Почетной грамотой Правительства Калининградской области иностранных граждан, лиц без гражданства, а также граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за границей;

3) форму наградного листа для представления к награждению медалью "Материнская слава" иностранных граждан, лиц без гражданства, а также граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за границей;

4) перечень документов, прилагаемых к наградному листу для представления к награждению медалью "Материнская слава" иностранных граждан, лиц без гражданства, а также граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за границей.

2. Внести в указы Губернатора Калининградской области изменения согласно приложению.

3. Указ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Губернатор Калининградской области

А.А. Алиханов

Информация об изменениях:

Форма изменена с 16 декабря 2021 г. - Указ Губернатора Калининградской области от 15 декабря 2021 г. N 104

См. предыдущую редакцию

Утверждена
Указом Губернатора
Калининградской области
от 08 февраля 2021 г. N 13

(с изменениями от 15 декабря 2021 г.)

Форма
наградного листа для представления к присвоению звания "Почетный гражданин Калининградской области", к награждению орденом "За заслуги перед Калининградской областью", медалью "За заслуги перед Калининградской областью", присвоению почетного звания Калининградской области, награждению Почетной грамотой Правительства Калининградской области иностранных граждан, лиц без гражданства, а также граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за границей

Наградной лист

                                       Калининградская область

                                       _____________________________

                                               (район, город)

                                       _____________________________

                                           (наименование награды

                                          Калининградской области)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство (при наличии):

____________________________________________________________________

2. Место работы   (службы),   наименование   должности   (в   случае

отсутствия основного места работы (службы) - род занятий): _________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Пол: ____________________________________________________________

4. Дата рождения: __________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

5. Место рождения: _________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Образование: ____________________________________________________

                   (наименование образовательной организации, год

____________________________________________________________________

          окончания, специальность, направление подготовки)

7. Ученая степень, ученое звание: __________________________________

____________________________________________________________________

8. Какими    государственными    наградами    Российской   Федерации

награжден (а), дата награждения: ___________________________________

____________________________________________________________________

9. Какими ведомственными наградами награжден (а), дата награждения:

____________________________________________________________________

10. Какими наградами Калининградской области, наградами  Губернатора

Калининградской    области,    наградами    исполнительных   органов

государственной     власти     Калининградской    области   и   иных

государственных органов Калининградской области награжден (а),  дата

награждения: _______________________________________________________

____________________________________________________________________

11. Место жительства (место пребывания): ___________________________

____________________________________________________________________

12. Общий стаж работы (службы): ____________________________________

12.1. Стаж работы в должности: _____________________________________

12.2. Стаж работы в отрасли: _______________________________________

13. Трудовая (служебная) деятельность (включая учебу   в   высших  и

средних специальных образовательных организациях, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	ухода
1	2	3	4

Сведения,     содержащиеся   в   пунктах 1-13    наградного   листа,

соответствуют данным документа,   удостоверяющего   личность   лица,

представленного к награждению  наградой   Калининградской   области,

данным о трудовой (служебной) деятельности, документов  о  получении

образования, актов гражданского состояния.

____________________________________________________________________

   (подпись, фамилия, инициалы лица, представляемого к награждению

                   наградой Калининградской области)

"____" _______________ 20____ г.

14. Характеристика     с    указанием    конкретных   заслуг   лица,

представляемого к  награждению наградой Калининградской области (при

представлении    к   очередной   награде   Калининградской   области

указываются заслуги с момента   предыдущего   награждения   наградой

Калининградской области):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

(наименование должности руководителя исполнительного органа государственной власти Калининградской области, осуществляющего функции по проведению государственной политики в сфере международных, межрегиональных и внешнеэкономических связей)
(фамилия, имя, отчество)		(подпись)
		М.П. "___" ____________ 20___ г.

Решение комиссии по наградной политике Калининградской области:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Протокол от "___" ____________ 20____ г. N_____________.

Секретарь комиссии

по наградной политике

Калининградской области

__________________________   ___________________________

 (фамилия, имя, отчество)             (подпись)

М.П.

"____" ____________ 20 ___ г.

Информация об изменениях:

Перечень изменен с 16 декабря 2021 г. - Указ Губернатора Калининградской области от 15 декабря 2021 г. N 104

См. предыдущую редакцию

Утвержден
Указом Губернатора
Калининградской области
от 08 февраля 2021 г. N 13

Перечень
документов, прилагаемых к наградному листу для представления к присвоению звания "Почетный гражданин Калининградской области", к награждению орденом "За заслуги перед Калининградской областью", медалью "За заслуги перед Калининградской областью", присвоению почетного звания Калининградской области, награждению Почетной грамотой Правительства Калининградской области иностранных граждан, лиц без гражданства, а также граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за границей

С изменениями и дополнениями от:

15 декабря 2021 г.

1. Копии 1:

1) приказа о назначении на должность лица, представляемого к награждению наградой Калининградской области (при наличии);

2) устава (иного учредительного документа) организации, в которой лицо, представляемое к награждению наградой Калининградской области, осуществляет трудовую (служебную, общественную) деятельность;

3) документа, удостоверяющего личность лица, представляемого к награждению наградой Калининградской области, и подтверждающего его место жительства, в двух экземплярах;

4) документов, подтверждающих награждение лица, представляемого к награждению наградой Калининградской области, государственными наградами Российской Федерации, ведомственными наградами, наградами Калининградской области, наградами Губернатора Калининградской области, наградами исполнительных органов государственной власти Калининградской области и иных государственных органов Калининградской области.

2. Документы, подтверждающие достижения и заслуги лица, представляемого к награждению наградой Калининградской области.

3. Заявление лица, представляемого к награждению наградой Калининградской области, на имя Руководителя аппарата Правительства Калининградской области о выплате причитающегося ему разового денежного вознаграждения с указанием реквизитов банковских счетов в двух экземплярах.

4. Согласие лица, представляемого к награждению наградой Калининградской области, на обработку его персональных данных по форме согласно приложению к настоящему перечню 2.

1 Копии документов, прилагаемых к наградному листу, заверяются печатью организации, в которой лицо, представляемое к награждению наградой Калининградской области, осуществляет трудовую (служебную, общественную) деятельность (при наличии), и подписью уполномоченного лица.

2 Обработка персональных данных лица, представляемого к награждению наградой Калининградской области, может осуществляться операторами, предусмотренными статьей 13-1 Уставного закона Калининградской области от 05 июля 2017 года N 91 "О наградах Калининградской области", только с его согласия, данного соответствующим операторам в письменной форме.

Информация об изменениях:

Перечень дополнен приложением с 16 декабря 2021 г. - Указ Губернатора Калининградской области от 15 декабря 2021 г. N 104

Приложение
к перечню документов,
прилагаемых к наградному листу
для представления к присвоению звания
"Почетный гражданин Калининградской области",
к награждению орденом "За заслуги перед
Калининградской областью", медалью "За заслуги
перед Калининградской областью", присвоению
почетного звания Калининградской области,
награждению Почетной грамотой
Правительства Калининградской области
иностранных граждан, лиц без гражданства,
а также граждан Российской Федерации,
постоянно проживающих за границей

Форма

Согласие
лица, представляемого к
______________________________________________________,
(присвоению звания "Почетный гражданин Калининградской области", награждению орденом "За заслуги перед Калининградской областью", медалью "За заслуги перед Калининградской областью", присвоению почетного звания Калининградской области, награждению Почетной грамотой Правительства Калининградской области)
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированный (ая) по адресу _________________________________,

документ, удостоверяющий личность, _________________________________

___________________________________________________________________,

          (наименование, дата выдачи, выдавший его орган)

с целью рассмотрения представления моей кандидатуры   к   присвоению

(награждению) ______________________________________________________

               (указывается соответствующая награда Калининградской

                                      области)

свободно, своей волей и в своих интересах даю согласие _____________

___________________________________________________________________,

                (указывается наименование оператора)

находящемуся по адресу: ____________________________________________

                                (указывается адрес оператора)

на обработку (любое действие (операцию) или  совокупность   действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или

без   использования    таких    средств,   включая   сбор,   запись,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), извлечение,   использование,  передачу  (предоставление,

доступ),   обезличивание,   блокирование,   удаление,   уничтожение)

следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество (при наличии);

2) сведения о месте работы (службы), наименовании  должности,   виде

деятельности;

3) сведения о половой принадлежности;

4) дата и место рождения;

5) сведения   об    образовании     (наименование    образовательной

организации,    год    окончания,   направление    подготовки    или

специальности);

6) сведения об ученой степени, ученом звании;

7) сведения о   государственных   наградах   Российской   Федерации,

ведомственных наградах, наградах Калининградской области,   наградах

Губернатора Калининградской области, наградах исполнительных органов

государственной    власти     Калининградской    области    и   иных

государственных органов Калининградской области (в том числе о датах

награждения);

8) сведения о месте жительства (месте пребывания);

9) сведения о трудовой (служебной) деятельности   (включая   учебу в

высших и средних специальных образовательных организациях,   военную

службу), в том числе о стаже работы (службы);

10) сведения о заслугах и достижениях;

11) реквизиты документа, удостоверяющего  личность   (дата   выдачи,

выдавший его орган);

12) фотоизображение.

Данное согласие на обработку персональных данных действует  с   даты

его подписания и в течение всего срока  рассмотрения   представления

моей кандидатуры к присвоению (награждению) ________________________

___________________________________________________________________.

   (указывается соответствующая награда Калининградской области)

Я проинформирован (а), что данное согласие на обработку персональных

данных может быть отозвано мной на основании письменного заявления в

произвольной форме, направленного оператору.

______________   ____________________________   __________________";

   (подпись)             (расшифровка)                (дата)

Утверждена
Указом Губернатора
Калининградской области
от 08 февраля 2021 г. N 13

(с изменениями от 15 декабря 2021 г.)

Форма
наградного листа для представления к награждению медалью "Материнская слава" иностранных граждан, лиц без гражданства, а также граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за границей

Наградной лист
для представления к награждению медалью "Материнская слава"

1. Сведения о матери (усыновителе)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________

___________________________________________________________________.

2. Место   работы  (службы),    наименование   должности (в   случае

отсутствия основного места работы (службы) - род занятий): _________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

3. Дата рождения: _________________________________________________.

                                  (число, месяц, год)

4. Место рождения: ________________________________________________.

5. Образование: ___________________________________________________.

                  (наименование образовательной организации, год

                  окончания, специальность, направление подготовки)

6. Ученая степень, ученое звание: _________________________________.

7. Какими государственными наградами награждена, даты награждений:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

8. Какими ведомственными наградами награждена, даты награждений:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

9. Какими  наградами  Калининградской области, наградами Губернатора

Калининградской   области,     наградами    исполнительных   органов

государственной    власти     Калининградской     области   и   иных

государственных органов Калининградской  области  награждена,   даты

награждений: _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Информация об изменениях:

Пункт 10 изменен с 16 декабря 2021 г. - Указ Губернатора Калининградской области от 15 декабря 2021 г. N 104

См. предыдущую редакцию

10. Место жительства (место пребывания): __________________________

___________________________________________________________________.

2. Сведения о детях матери (усыновителя), представленной к награждению медалью "Материнская слава"

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения	Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано)	Род занятий

(наименование должности руководителя исполнительного органа государственной власти Калининградской области, осуществляющего функции по проведению государственной политики в сфере международных, межрегиональных и внешнеэкономических связей)
(фамилия, имя, отчество)		(подпись)
		М.П. "___" ____________ 20___ г.

Решение комиссии по наградной политике Калининградской области:

___________________________________________________________________.

Протокол от "___" __________________ N_____________.

Секретарь комиссии

по наградной политике

Калининградской области

__________________________  ___________________________

 (фамилия, имя, отчество)            (подпись)

М.П.

"____" ____________ 20 ___ г.

Информация об изменениях:

Перечень изменен с 16 декабря 2021 г. - Указ Губернатора Калининградской области от 15 декабря 2021 г. N 104

См. предыдущую редакцию

Утвержден
Указом Губернатора
Калининградской области
от 08 февраля 2021 г. N 13

Перечень
документов, прилагаемых к наградному листу для представления к награждению медалью "Материнская слава" иностранных граждан, лиц без гражданства, а также граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за границей

С изменениями и дополнениями от:

15 декабря 2021 г.

1. Характеристика с места работы (службы) лица, представляемого к награждению медалью "Материнская слава" (в случае осуществления трудовой (служебной, общественной) деятельности).

2. Копии 1:

1) приказа о назначении на должность лица, представляемого к награждению медалью "Материнская слава" (в случае осуществления трудовой (служебной, общественной) деятельности);

2) устава (иного учредительного документа) организации, в которой лицо, представляемое к награждению медалью "Материнская слава", осуществляет трудовую (служебную, общественную) деятельность (в случае осуществления трудовой (служебной, общественной) деятельности);

3) документов, удостоверяющих личность детей лица, представляемого к награждению медалью "Материнская слава";

4) документа, удостоверяющего личность лица, представляемого к награждению медалью "Материнская слава", и подтверждающего его место жительства, в двух экземплярах;

5) актов государственной регистрации усыновления или удочерения детей (для усыновителей).

3. Характеристика с места учебы (работы, службы) на каждого из детей (в случае если ребенок учится, работает, проходит службу).

4. Сведения из территориальной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав, осуществляющей деятельность на территории муниципального образования Калининградской области по месту жительства лица, представляемого к награждению медалью "Материнская слава", об отсутствии принятых решений о привлечении лица, представляемого к награждению медалью "Материнская слава", и (или) детей указанного лица к административной ответственности, а также о применении в отношении лица, представляемого к награждению медалью "Материнская слава", мер воздействия (в случае проживания указанного лица на территории Калининградской области).

5. Заявление лица, представляемого к награждению медалью "Материнская слава", на имя Руководителя аппарата Правительства Калининградской области о выплате причитающегося ему разового денежного вознаграждения с указанием реквизитов банковских счетов в двух экземплярах.

6. Согласие лица, представляемого к награждению медалью "Материнская слава", на обработку его персональных данных по форме согласно приложению N 1 к настоящему перечню 2.

7. Согласие лица, представляемого к награждению медалью "Материнская слава", на обработку персональных данных его несовершеннолетних детей по форме согласно приложению N 2 к настоящему перечню 3.

8. Согласие совершеннолетнего ребенка лица, представляемого к награждению медалью "Материнская слава", на обработку его персональных данных по форме согласно приложению N 3 к настоящему перечню 4.

1 Копии документов, прилагаемых к наградному листу, заверяются печатью исполнительного органа государственной власти Калининградской области, осуществляющего функции по проведению государственной политики в сфере международных, межрегиональных и внешнеэкономических связей, и подписью руководителя.

2 Обработка персональных данных лица, представляемого к награждению медалью "Материнская слава", может осуществляться операторами, предусмотренными статьей 13-1 Уставного закона Калининградской области от 05 июля 2017 года N 91 "О наградах Калининградской области", только с его согласия, данного соответствующим операторам в письменной форме.

3 Обработка персональных данных несовершеннолетних детей лица, представляемого к награждению медалью "Материнская слава", может осуществляться операторами, предусмотренными статьей 13-1 Уставного закона Калининградской области от 05 июля 2017 года N 91 "О наградах Калининградской области", только с его согласия, данного соответствующим операторам в письменной форме.

Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей лица, представляемого к награждению медалью "Материнская слава", дается в отношении каждого несовершеннолетнего ребенка.

4 Обработка персональных данных совершеннолетних детей лица, представляемого к награждению медалью "Материнская слава", может осуществляться операторами, предусмотренными статьей 13-1 Уставного закона Калининградской области от 05 июля 2017 года N 91 "О наградах Калининградской области", только с согласия указанных совершеннолетних детей, данного соответствующим операторам в письменной форме.

Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних детей лица, представляемого к награждению медалью "Материнская слава", дается каждым совершеннолетним ребенком, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 положения о медали "Материнская слава", утвержденного Указом Губернатора Калининградской области от 28 сентября 2017 года N 98 "О мерах по реализации Уставного закона Калининградской области от 05 июля 2017 года N 91 "О наградах Калининградской области".

Информация об изменениях:

Перечень дополнено приложением 1 с 16 декабря 2021 г. - Указ Губернатора Калининградской области от 15 декабря 2021 г. N 104

Приложение N 1
к перечню документов,
прилагаемых к наградному листу
для представления к награждению
медалью "Материнская слава"
иностранных граждан, лиц
без гражданства, а также граждан
Российской Федерации, постоянно
проживающих за границей

Форма

Согласие
лица, представляемого к награждении медалью "Материнская слава", на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированная по адресу ______________________________________,

документ, удостоверяющий личность, _________________________________

___________________________________________________________________,

          (наименование, дата выдачи, выдавший его орган)

с целью рассмотрения представления моей кандидатуры  к   награждению

медалью "Материнская слава" свободно,  своей   волей   и   в   своих

интересах даю согласие _____________________________________________

                           (указывается наименование оператора)

находящемуся по адресу: ____________________________________________

                                (указывается адрес оператора)

на обработку (любое действие (операцию) или  совокупность   действий

(операций), совершаемых с использованием средств   автоматизации или

без   использования   таких   средств,    включая    сбор,   запись,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), извлечение,   использование,   передачу (предоставление,

доступ),   обезличивание,   блокирование,   удаление,   уничтожение)

следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество (при наличии);

2) сведения о месте работы (службы), наименовании  должности   (роде

занятий);

3) характеристика с места работы (службы) (в  случае   осуществления

трудовой, служебной, общественной деятельности);

4) дата и место рождения;

5) сведения    об    образовании    (наименование    образовательной

организации,   год   окончания,   направление     подготовки     или

специальности);

6) сведения об ученой степени, ученом звании;

7) сведения о   государственных   наградах   Российской   Федерации,

ведомственных наградах,   наградах Калининградской области, наградах

Губернатора Калининградской области, наградах исполнительных органов

государственной   власти     Калининградской    области    и    иных

государственных органов Калининградской области (в том числе о датах

награждения);

8) сведения о месте жительства (месте пребывания);

9) реквизиты документа, удостоверяющего   личность   (дата   выдачи,

выдавший его орган);

10) сведения, содержащиеся в   актах   государственной   регистрации

усыновления или удочерения детей (для усыновителей);

11) сведения об отсутствии принятых соответствующей  территориальной

комиссией по делам несовершеннолетних и защите их прав   решений   о

привлечении к административной ответственности,   о   применении мер

воздействия (в случае проживания   на   территории   Калининградской

области);

12) фотоизображение;

13) реквизиты банковских счетов.

Данное согласие на обработку персональных   данных  действует с даты

его подписания и в течение всего срока  рассмотрения   представления

моей кандидатуры к награждению медалью "Материнская слава".

Я проинформирована, что данное согласие на  обработку   персональных

данных может быть отозвано мной на основании письменного заявления в

произвольной форме, направленного оператору.

______________   ______________________________   __________________

   (подпись)              (расшифровка)                 (дата)

Информация об изменениях:

Перечень дополнено приложением 2 с 16 декабря 2021 г. - Указ Губернатора Калининградской области от 15 декабря 2021 г. N 104

Приложение N 2
к перечню документов,
прилагаемых к наградному листу
для представления к награждению
медалью "Материнская слава"
иностранных граждан, лиц
без гражданства, а также граждан
Российской Федерации, постоянно
проживающих за границей

Форма

Согласие
лица, представляемого к награждению медалью "Материнская слава", на обработку персональных данных его несовершеннолетнего ребенка

Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированная по адресу ______________________________________,

документ, удостоверяющий личность, _________________________________

___________________________________________________________________,

          (наименование, дата выдачи, выдавший его орган)

с целью рассмотрения представления моей кандидатуры  к   награждению

медалью "Материнская слава" свободно,  своей   волей   и   в   своих

интересах даю согласие _____________________________________________

                            (указывается наименование оператора)

находящемуся по адресу: ____________________________________________

                                (указывается адрес оператора)

на обработку (любое действие (операцию) или  совокупность   действий

(операций), совершаемых с использованием средств   автоматизации или

без   использования    таких    средств,   включая   сбор,   запись,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), извлечение,  использование,  передачу   (предоставление,

доступ),   обезличивание,   блокирование,   удаление,   уничтожение)

следующих персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка ____

___________________________________________________________________:

                (фамилия, имя, отчество ребенка)

1) фамилия, имя, отчество;

2) дата и место рождения;

3) реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата  выдачи  и

выдавший его орган);

4) сведение о роде занятий;

5) характеристика с места учебы (в случае если ребенок учится);

6) сведения об отсутствии принятых  соответствующей  территориальной

комиссией по делам несовершеннолетних   и  защите  их прав решений о

привлечении к административной ответственности, о   применении   мер

воздействия (в случае проживания   на   территории   Калининградской

области).

Данное согласие на обработку персональных   данных  действует с даты

его подписания и в течение всего срока  рассмотрения   представления

моей кандидатуры к награждению медалью "Материнская слава".

Я проинформирована, что данное согласие на  обработку   персональных

данных может быть отозвано мной на основании письменного заявления в

произвольной форме, направленного оператору.

_______________   _____________________________   __________________

   (подпись)              (расшифровка)                 (дата)

Информация об изменениях:

Перечень дополнено приложением 3 с 16 декабря 2021 г. - Указ Губернатора Калининградской области от 15 декабря 2021 г. N 104

Приложение N 3
к перечню документов,
прилагаемых к наградному листу
для представления к награждению
медалью "Материнская слава"
иностранных граждан, лиц
без гражданства, а также граждан
Российской Федерации, постоянно
проживающих за границей

Форма

Согласие
совершеннолетнего ребенка лица, представляемого к награждению медалью "Материнская слава", на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (ая) по адресу _________________________________,

документ, удостоверяющий личность, _________________________________

___________________________________________________________________,

           (наименование, дата выдачи, выдавший его орган)

с целью рассмотрения представления   кандидатуры   моей   матери   к

награждению медалью "Материнская слава" свободно, своей  волей  и  в

своих интересах даю согласие _______________________________________

                              (указывается наименование оператора)

находящемуся по адресу: ____________________________________________

                                (указывается адрес оператора)

на обработку (любое действие (операцию) или  совокупность   действий

(операций), совершаемых с использованием средств   автоматизации или

без   использования     таких   средств,   включая   сбор,   запись,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), извлечение,   использование,   передачу (предоставление,

доступ),   обезличивание,   блокирование,   удаление,   уничтожение)

следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество;

2) дата и место рождения;

3) реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата  выдачи  и

выдавший его орган);

4) сведение о роде занятий;

5) реквизиты документа, удостоверяющего  личность   (дата    выдачи,

выдавший его орган);

6) характеристика с места учебы, работы, службы   (в   случае   если

ребенок учится, работает, проходит службу);

7) сведения об отсутствии принятых соответствующей   территориальной

комиссией по делам несовершеннолетних и защите их прав   решений   о

привлечении к административной ответственности,   о  применении  мер

воздействия (в случае проживания   на   территории   Калининградской

области).

Данное согласие на обработку персональных  данных  действует  с даты

его подписания и в течение всего срока  рассмотрения   представления

кандидатуры моей матери к награждению медалью "Материнская слава".

Я проинформирован (а), что данное согласие на обработку персональных

данных может быть отозвано мной на основании письменного заявления в

произвольной форме, направленного оператору.

_______________   ____________________________   _________________".

   (подпись)              (расшифровка)                (дата)