Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Приложение 1

Образец заявления

Главе городского округа Кинешма

__________________________________________________________

от ________________________________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя и (при наличии) отчество, место

жительства заявителя, паспортные данные/для юридических лиц -

полное наименование, место нахождения, организационно-правовая

форма, ОГРН, ИНН)

в случае, если заявление подается представителем заявителя:

в лице ___________________________________________________

(фамилия, имя и (при наличии) отчество представителя заявителя)

__________________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя

заявителя)

для связи с заявителем или представителем заявителя:

_________________________________________________________

(почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона)

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельных участков для целей:

____________________________________________________________________

(указать предполагаемые цели использования земель или земельных участков в соответствии с Перечнем, утвержденным постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300, с указанием наименования объекта)

кадастровый номер __________________________________________________

(в случае если планируется использование всего земельного участка или его части)

площадь ________________ кв. м.,

адрес земельного участка (или при отсутствии адреса земельного участка иное описание местоположения земельного участка) ____________________________________

срок использования земель или земельных участков в связи с размещением объекта

____________________________________________________________________

срок проведения работ по размещению объектов, предусмотренных Перечнем

____________________________________________________________________

Способ получения результата рассмотрения заявления: ___________________

(ответ выдать на руки, отправить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

Список прилагаемых документов на _____ листах.

Для физического лица:

"___" ________ 20__ г.____________ ____________________ (дата) (подпись) (расшифровка подписи)

Для юридического лица:

"____" _______ 20__ г.

Руководитель ________________ _____________ ________________ (дата) (наименование юр. лица) (подпись) (расшифровка подписи) МП