Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                              В администрацию Арбажского

                                              Муниципального округа

                                              Кировской области

                                              ул. Пионерская, д. 2,

                                              пгт Арбаж, 612180

                                              от ________________________

                                                        (Ф.И.О.)

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                                   (почтовый адрес)

                                              ___________________________

                                                   (телефон, e-mail)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка
Кадастровый номер земельного участка:
Адрес (описание местоположения):
Площадь:
Предполагаемые цели использования земель или земельного участка в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации
Срок предоставления земельного участка:
Полное наименование заявителя (юридическое лицо):
ОГРН:					ИНН:
почтовый адрес:		контактный телефон (при наличии):					адрес электронной почты (при наличии):
Ф.И.О. заявителя (физическое лицо, индивидуальный предприниматель), ИНН:
Реквизиты документа,
удостоверяющего личность заявителя
почтовый адрес:		контактный телефон (при наличии):					адрес электронной почты (при наличии):
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, в случае, если с заявлением обратился представитель заявителя:
Документы, прилагаемые к заявлению:									Отметка о наличии
копию документов, удостоверяющих личность заявителя и представителя заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, в случае, если заявление подается представителем заявителя
схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории - в случае, если планируется использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении Единого государственного реестра недвижимости).
*выписка из Единого государственного реестра недвижимости об объекте недвижимости
*копия лицензии, удостоверяющей право проведения работ по геологическому изучению недр
*иные документы, подтверждающие основания для использования земель или земельного участка в целях, предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в соответствии с законодательством Российской
Федерации государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в целях предоставления государственной услуги
Подпись								Дата

______________________________

(*) Документы  запрашиваются    уполномоченным     органом    посредством

межведомственного    информационного   взаимодействия (предоставляются по

желанию заявителя)