Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
ТФОМС Пермского края
от 2 декабря 2020 г. N 579

"Приложение N 15
к Регламенту,
утвержденному Приказом
ТФОМС Пермского края
от 1 ноября 2018 г. N 505

                                Информация

                   для оформления счета на оплату

по медицинской организации ______________________________________________

                            (полное наименование медицинской организации)

СМО (Фонд) ______________________________________________________________

           (полное наименование страховой медицинской организации, Фонда)

за ________________ 20__ г.

      (месяц)

     1.  Численность  прикрепившихся  застрахованных  лиц  для   оказания

первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу в соответствии

с условиями Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, чел.

______________.

     2.            Размер                         финансового обеспечения

фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов, рассчитанный в  соответствии

с приложением N 4 к Тарифному соглашению, рублей _______________________.

     3. Объем финансовых средств МО-Фондодержателя  на   прикрепившихся к

МО-Фондодержателю  застрахованных  лиц,  рассчитанный  в   соответствии с

пунктом 2 Методики определения дифференцированных подушевых нормативов  и

их применения для  расчета  финансирования  медицинских   организаций при

оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях (далее  -  Методика),

утвержденной   приложением   N 2   к   Тарифному       соглашению, рублей

______________________________.

     Справочно:

     Медицинская помощь,  оказанная  прикрепившимся  к  МО-Фондодержателю

застрахованным лицам в рамках объема финансирования МО-Фондодержателя  на

прикрепившихся   застрахованных   лиц,    на    сумму,    всего    рублей

____________________________________,

     в том числе:

Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
Всего случаев

     4. Стоимость услуг,  оказанных  прикрепившимся  к  МО-Фондодержателю

застрахованным лицам в МО-Исполнителях (внешних услуг), на  сумму,  всего

рублей __________________________,

     в том числе:

N п/п	Наименование МО-Исполнителя	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
		Всего случаев

     5. Задолженность МО перед СМО за предыдущие периоды, определенная  в

соответствии  с  пунктом  3   Методики,   _______________________________

рублей.

     6. Сумма неоплаты  (неполной  оплаты)  СМО  отклоненных   случаев по

результатам       проведенной             медико-экономической экспертизы

________________________ рублей.

     7.      Финансовый       результат             фондодержания, рублей

___________________________.

(п. 3 - п. 4 - п. 5 + п. 6)

     8. Предъявлено к оплате за медицинскую помощь, не вошедшую  в  объем

финансирования  МО-Фондодержателя,  а  также   за   медицинскую   помощь,

оказанную в амбулаторных условиях не прикрепившимся  к  МО-Фондодержателю

застрахованным лицам, рублей, всего ____________________,

     в том числе:

N п/п	Наименование	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
1	За оказанную стоматологическую помощь	УЕТ
2	За оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях	Всего случаев
3	За медицинскую услугу при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований, перечисленных в пункте 7.4.10 Тарифного соглашения	Всего услуг
4	За медицинскую помощь, оказанную в Центрах здоровья	Всего случаев
5	За медицинскую помощь, оказанную в неотложной форме на дому	Всего случаев
6	За медицинскую помощь, оказанную в кабинетах амбулаторной хирургии	Всего случаев
7	За проведенный диализ в амбулаторных условиях (без лекарственного обеспечения)	Всего случаев
8	За лекарственное обеспечение при оказании услуг диализа <*>	Всего госпитализаций
9	За медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара <**>	Всего госпитализаций
		пациенто-дней
	в том числе за услуги диализа	Всего услуг
10	За медицинскую помощь, оказанную в условиях круглосуточного стационара госпитализаций	Всего госпитализаций
		койко-дней
	в т.ч. за высокотехнологическую медицинскую помощь	Всего госпитализаций
		койко-дней

--------------------------------

     <*> Сумма средств на лекарственное обеспечение при  оказании  услуги

диализа  (по  медицинским  показаниям)  за  счет  средств   межбюджетного

трансферта  бюджета  Пермского  края  возмещается  ТФОМС   Пермского края

напрямую МО.

     <**> Без  учета  суммы  средств  на  лекарственное   обеспечение при

оказании услуг  диализа  (по  медицинским  показаниям)  за  счет  средств

межбюджетного трансферта бюджета Пермского края.

     9.    Численность    застрахованных     лиц,         прикрепленных к

МО-Фондодержателям, на территории обслуживания станции скорой медицинской

помощи (отделения скорой медицинской помощи), человек ___________.

     10.  Объем  финансовых  средств,  направляемых  на     оплату скорой

медицинской помощи,  рассчитанный  в  соответствии  с  Методикой  расчета

дифференцированных подушевых нормативов финансирования скорой медицинской

помощи, утвержденной приложением  N 17  к  Тарифному  соглашению,  рублей

_____________________,

в том числе услуг тромболизиса ____________ на сумму, рублей ___________.

     Справочно:

     Скорая    медицинская    помощь    на    сумму,     всего     рублей

___________________________,

       в том числе:

Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
Вызовов

     11.  Стоимость  лабораторных   услуг,   оказанных   централизованной

клинико-диагностической лабораторией:

     11.1.    для     МО-заказчика     на             сумму, всего рублей

________________________,

в том числе по условиям оказания:

Условие оказания	Объем (услуг)	Сумма, рубли
круглосуточный стационар
дневной стационар
поликлиника
отказ от госпитализации
диспансеризация
профилактический осмотр
Всего

     11.2.  для  централизованной   клинико-диагностической   лаборатории

стоимость лабораторных услуг, оказанных по  направлению  МО-заказчика  на

сумму, всего рублей ________________________,

     в том числе по условиям оказания:

Наименование МО-заказчика	Условие оказания	Объем (услуг)	Сумма, рубли
МО 1	круглосуточный стационар
	дневной стационар
	поликлиника
	отказ от госпитализации
	диспансеризация
	профилактический осмотр
Всего по МО 1

     12.   Объем   дополнительных   финансовых   средств,   установленный

Постановлением   Правительства   РФ   от   12.08.2020      N 1213, рублей

________________________, в том числе:

     -  за  медицинскую  помощь,  оказанную   в   амбулаторных   условиях

МО-Фондодержателями, рублей _________________________;

     -    за    оказанную    скорую    медицинскую     помощь,     рублей

_________________________.

     13.  Итого  для  формирования  счета  на  оплату   в     СМО, рублей

_________________________________________________________________________

        (п. 2 + п. 7 + п. 8 (за искл. стр. 8) + п. 10 - п. 11.1)

     13.1. Итого  для  формирования  счета  на  оплату  в  СМО   в рамках

дополнительного финансового обеспечения в соответствии  с  Постановлением

Правительства РФ от 12.08.2020 N 1213, рублей ______________

                                                  (п. 12)

     14. Итого для формирования счета на оплату в ТФОМС  Пермского  края,

рублей _______________________________

                (п. 8, стр. 8)

Руководитель _____________________ (___________________________)

Главный бухгалтер _________________ (___________________________)"