Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
ТФОМС Пермского края
от 2 декабря 2020 г. N 579

"Приложение N 16
к Регламенту,
утвержденному Приказом
ТФОМС Пермского края
от 1 ноября 2018 г. N 505

                                 Счет

         N _____ от "___" __________ 20__ г. к реестру N _____

                      от "___" __________ 20__ г.

Поставщик (наименование МО)

Адрес

Телефон

Получатель

Расчетный счет

БИК

ИНН

КПП

КБК

ОКТМО

Код вида дохода

Плательщик (наименование СМО, ТФОМС Пермского края)

Адрес

Телефон

Расчетный счет

БИК

ИНН

КПП

КБК

ОКТМО

По договору на   оказание и   оплату медицинской помощи по  обязательному

медицинскому страхованию от ________________ N ________________  за объем

дополнительных       финансовых   средств,   установленный Постановлением

Правительства РФ от 12.08.2020 N 1213:

     -  за  медицинскую  помощь,  оказанную   в   амбулаторных   условиях

МО-Фондодержателями, рублей ________________________;

     - за оказанную скорую медицинскую помощь, рублей __________________.

Итого: __________________________________________________________________

                     (сумма прописью) без налога (НДС)

Руководитель _________________/_____________________________

                (подпись)               (Ф.И.О.)

Бухгалтер    _________________/_____________________________

                (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П."