Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
ТФОМС Пермского края
от 19 августа 2020 г. N 350

"Приложение N 15
к Регламенту,
утвержденному Приказом
ТФОМС Пермского края
от 1 ноября 2018 г. N 505

                         Информация

                для оформления счета на оплату

по медицинской организации ______________________________________________

                            (полное наименование медицинской организации)

СМО (Фонд) ______________________________________________________________

           (полное наименование страховой медицинской организации, Фонда)

за ________________ 20__ г.

      (месяц)

     1.  Численность  прикрепившихся  застрахованных  лиц  для   оказания

первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу в соответствии

с условиями Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, чел.

______________.

    2. Размер финансового обеспечения фельдшерских/фельдшерско-акушерских

пунктов,     рассчитанный в   соответствии  с приложением N 4 к Тарифному

соглашению, рублей ________________.

     3. Объем финансовых средств МО-Фондодержателя  на   прикрепившихся к

МО-Фондодержателю  застрахованных  лиц,  рассчитанный  в   соответствии с

пунктом 2 Методики определения дифференцированных подушевых нормативов  и

их применения для  расчета  финансирования  медицинских   организаций при

оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях (далее  -  Методика),

утвержденной   приложением   N 2   к   Тарифному       соглашению, рублей

__________________________.

Справочно:

     Медицинская помощь,  оказанная  прикрепившимся  к  МО-Фондодержателю

застрахованным лицам в рамках объема финансирования МО-Фондодержателя  на

прикрепившихся   застрахованных   лиц,    на    сумму,    всего    рублей

________________________________,

в том числе:

Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
Всего случаев

     4. Стоимость услуг,  оказанных  прикрепившимся  к  МО-Фондодержателю

застрахованным лицам в МО-Исполнителях (внешних услуг), на  сумму,  всего

рублей _______________________,

в том числе:

N п/п	Наименование МО-Исполнителя	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
		Всего случаев

     5. Задолженность МО перед СМО за предыдущие периоды, определенная  в

соответствии с пунктом 3 Методики, __________________________ рублей.

     6. Сумма неоплаты  (неполной  оплаты)  СМО  отклоненных   случаев по

результатам       проведенной             медико-экономической экспертизы

______________________ рублей.

     7. Финансовый результат фондодержания, рублей _____________________.

                                              (п. 3 - п. 4 - п. 5 + п. 6)

     8. Предъявлено к оплате за медицинскую помощь, не вошедшую  в  объем

финансирования  МО-Фондодержателя,  а  также   за   медицинскую   помощь,

оказанную в амбулаторных условиях не прикрепившимся  к  МО-Фондодержателю

застрахованным лицам, рублей, всего ___________________,

в том числе:

N п/п	Наименование	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
1	За оказанную стоматологическую помощь	УЕТ
2	За оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях	Всего случаев
3	За медицинскую услугу при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии	Всего услуг
4	За медицинскую помощь, оказанную в Центрах здоровья	Всего случаев
5	За медицинскую помощь, оказанную в неотложной форме на дому	Всего случаев
6	За медицинскую помощь, оказанную выездной поликлиникой	Всего случаев
7	За проведенный диализ в амбулаторных условиях (без лекарственного обеспечения)	Всего случаев
8	За лекарственное обеспечение при оказании услуг диализа <*>	Всего госпитализаций
9	За медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара <**>	Всего госпитализаций
		пациенто-дней
	в том числе за услуги диализа	Всего услуг
10	За медицинскую помощь, оказанную в условиях круглосуточного стационара госпитализаций	Всего госпитализаций
		койко-дней
	в т.ч. за высокотехнологическую медицинскую помощь	Всего госпитализаций
		койко-дней

--------------------------------

     <*> Сумма средств на лекарственное обеспечение при  оказании  услуги

диализа  (по  медицинским  показаниям)  за  счет  средств   межбюджетного

трансферта  бюджета  Пермского  края  возмещается  ТФОМС   Пермского края

напрямую МО.

     <**> Без  учета  суммы  средств  на  лекарственное   обеспечение при

оказании услуг  диализа  (по  медицинским  показаниям)  за  счет  средств

межбюджетного трансферта бюджета Пермского края.

     9.    Численность    застрахованных     лиц,         прикрепленных к

МО-Фондодержателям, на территории обслуживания станции скорой медицинской

помощи     (отделения     скорой     медицинской         помощи), человек

____________________.

     10.  Объем  финансовых  средств,  направляемых  на     оплату скорой

медицинской помощи,  рассчитанный  в  соответствии  с  Методикой  расчета

дифференцированных подушевых нормативов финансирования скорой медицинской

помощи, утвержденной приложением  N 17  к  Тарифному  соглашению,  рублей

___________________,

в том числе услуг тромболизиса ____________ на сумму, рублей ___________.

     Справочно:

    Скорая медицинская помощь на сумму, всего рублей ___________________,

в том числе:

Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
Вызовов

     11.  Стоимость  лабораторных   услуг,   оказанных   централизованной

клинико-диагностической лабораторией:

     11.1. для МО-заказчика на сумму, всего рублей ____________________,

в том числе по условиям оказания:

Условие оказания	Объем (услуг)	Сумма, рубли
круглосуточный стационар
дневной стационар
поликлиника
отказ от госпитализации
диспансеризация
профилактический осмотр
Всего

     11.2.  для  централизованной   клинико-диагностической   лаборатории

стоимость лабораторных услуг, оказанных по  направлению  МО-заказчика  на

сумму, всего рублей ______________________,

в том числе по условиям оказания:

Наименование МО-заказчика	Условие оказания	Объем (услуг)	Сумма, рубли
МО 1	круглосуточный стационар
	дневной стационар
	поликлиника
	отказ от госпитализации
	диспансеризация
	профилактический осмотр
Всего по МО 1

     12. Итого для формирования счета на оплату в СМО

рублей __________________________________________________________________

            (п. 2 + п. 7 + п. 8 (за искл. стр. 8) + п. 10 - п. 11.1)

     13. Итого для формирования счета на оплату в ТФОМС   Пермского  края

рублей __________________________________________________________________

                                (п. 8, стр. 8)

Руководитель _____________________ (___________________________)

Главный бухгалтер _________________ (___________________________)"