Приложение N 2. Протокол Городского консилиума по профилю "онкология"

Приложение N 2
к Положению о Городском консилиуме
по профилю "онкология"

                                  Форма

         протокола Городского консилиума по профилю "онкология"

                                Протокол

              Городского консилиума по профилю "онкология"

                      N __________ от __________ г.

Дата проведения консилиума:

_________________________________________________________________________

Место проведения консилиума:

_________________________________________________________________________

Состав консилиума:

Председатель консилиума:

_________________________________________________________________________

Участники консилиума:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Секретарь консилиума:

_________________________________________________________________________

Лечащий врач:

_________________________________________________________________________

Сведения о пациенте:

ФИО _____________________________________________________________________

пол _____________________________ дата рождения _________________________

место регистрации _______________________________________________________

полис ОМС _____________________ СНИЛС ___________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

краткий анамнез _________________________________________________________

Диагноз:

_________________________________________________________________________

Результат морфологического исследования:

_________________________________________________________________________

Результат иммунно-гистохимического исследования:

_________________________________________________________________________

Результат молекулярно-генетического исследования:

_________________________________________________________________________

Результат инструментального исследования:

_________________________________________________________________________

Представленные документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Показания к проведению консилиума:

_________________________________________________________________________

Решение консилиума:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендуемая тактика лечения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Планируемая дата лечения:

_________________________________________________________________________

Заключение/Обоснование рекомендуемой тактики лечения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особое мнение участника консилиума:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи участников консилиума:

Председатель консилиума:

______________________________/_________________________________________/

Участники консилиума:

______________________________/_________________________________________/

______________________________/_________________________________________/

______________________________/_________________________________________/

______________________________/_________________________________________/

Лечащий врач:

______________________________/_________________________________________/