Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 16 ноября 2020 г. N 1307 "Об организации Городского консилиума по профилю "онкология" при оказании медицинской помощи взрослому населению города Москвы" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)
- Приложение 1. Положение о Городском консилиуме по профилю "онкология"
- Приложение N 1. Заявка на проведение Городского консилиума по профилю "онкология"
Приложение N 1. Заявка на проведение Городского консилиума по профилю "онкология"
Приложение N 1
к Положению о Городском консилиуме
по профилю "онкология"
Форма
заявки на проведение Городского консилиума по профилю "онкология"
Заявка на проведение
Городского консилиума по профилю "онкология"
N __________ от __________ г.
Наименование медицинской
организации: ____________________________________________________________
ФИО пациента: ___________________________________________________________
Пол: __________________________ Дата рождения: __________________________
Место регистрации: ______________________________________________________
Полис ОМС: _________________ СНИЛС: _____________________________________
Контактный телефон: _____________________________________________________
Диагноз:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Цель проведения
консилиума: _____________________________________________________________
Основание проведения
консилиума: _____________________________________________________________
Дата направления: _______________________________________________________
Врач-онколог ____________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Руководитель подразделения
медицинской организации _________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Пациент _________________________________________________________________
(дата, Ф.И.О., подпись)