Приложение N 2. Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в период подъема заболеваемости в 2020 - 2021 году

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Калужской области
от 03.11.2020 г. N 1296

                    СОГЛАСИЕ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ

           ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ И СОБЛЮДЕНИЕ РЕЖИМА

            ИЗОЛЯЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

      (COVID-19) В ПЕРИОД ПОДЪЕМА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В 2020 - 2021 ГОДУ

Я________________________________________________________________________

             (фамилия, имя. отчество (при наличии) гражданина)

________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:______________

_________________________________________________________________________

    (адрес места жительства (гражданина либо законного представителя)

в соответствии с частью 2 статьи 22   Федерального   закона от 21.11.2011

N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан  в   Российской   Федерации"

проинформирован(-а) медицинским работником_______________________________

_________________________________________________________________________

              (полное наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, имя, отчество медицинского работника)

о     положительном   результате   лабораторного   исследования     моего

биологического материала на новую коронавирусную   инфекцию  (COVID-19) и

постановке  мне  диагноза  (или предварительного  диагноза): заболевание,

вызванное новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

По результатам осмотра и оценки состояния   моего   здоровья,   в связи с

течением заболевания в легкой (средней) форме, медицинским  работником  в

доступной для меня форме мне разъяснена возможность оказания  медицинской

помощи в амбулаторных условиях (на дому), после чего   я   выражаю   свое

согласие на:

- получение медицинской помощи в амбулаторных условиях   (на   дому)   по

адресу:

- соблюдение режима изоляции   на   период   лечения   в указанном   выше

помещении. Мне разъяснено, что я обязан(-а):

- не покидать  указанное  помещение, находиться   в   отдельной,   хорошо

проветриваемой комнате;

- не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, иные общественные  места и

массовые скопления людей, не пользоваться   общественным  транспортом, не

контактировать с третьими лицами;

- при невозможности избежать кратковременного контакта с  третьими лицами

в обязательном порядке использовать медицинскую маску;

- соблюдать врачебные и санитарные предписания,  изложенные  в  памятках,

врученных мне медицинским работником, а также предписания, которые  будут

выданы мне медицинскими работниками в течение всего сроки лечения;

- при первых признаках ухудшения самочувствия   (повышение   температуры,

кашель, затрудненное дыхание) обратиться за   медицинской   помощью и  не

допускать самолечения;

- сдать пробы для последующего лабораторного контроля при посещении  меня

медицинским работником на дому.

Медицинским работником мне разъяснено, что новая коронавирусная  инфекция

(COVID-19) представляет опасность для   окружающих, в   связи   с чем при

возможном контакте со мной третьи лица имеют высокий риск  заражения, что

особо опасно для людей старшего возраста, а   также   людей,   страдающих

хроническими заболеваниями.

Я предупреждена, что   нарушение   санитарно-эпидемиологических   правил,

повлекшее по   неосторожности   массовое   заболевание,   может   повлечь

привлечение к  уголовной   ответственности, предусмотренной   статьей 236

Уголовного кодекса Российской Федерации.

Медицинским работником мне предоставлены   информационные   сведения   по

вопросам ухода за пациентами - больными  новой  коронавирусной  инфекцией

(COVID-19) и общим рекомендациям по защите   от   инфекций,  передающихся

воздушно-капельным и контактным путем, их содержание   мне   разъяснено и

полностью понятно.

Я проинформирован(а) о том. что в случае отказа от подписания  настоящего

согласия, за мной сохраняется право повторно обратиться   в   медицинскую

организацию по месту   жительства   для   предоставления   лекарственного

обеспечения для лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

_________________________ _______________________________________________

        (подпись)             (фамилия, имя, отчество гражданина или

                                законного представителя гражданина)

Оборотная сторона согласия;

Мною получены   следующие   лекарственные  препараты   для   медицинского

применения, обеспечение которыми осуществляется бесплатно  в амбулаторных

условиях:

N п/п	Наименование лекарственного препарата	Форма выпуска, дозировка	Количество отпущенных препаратов *
1	Амоксициллин	таблетки или капсулы 500 мг
2	Амоксициллин + клавулановая кислота	таблетки, покрытые пленочной оболочкой 875 мг+125 мг
3	Азитромицин	таблетки, покрытые пленочной оболочкой или капсулы 250 мг
4	Кларитромицин	таблетки, покрытые пленочной оболочкой или капсулы 500 мг
5	Левофлоксацин	таблетки, покрытые пленочной оболочкой 500 мг
6	Ривароксарбан	таблетки, покрытые пленочной оболочкой 10 мг
7	Аниксабан	таблетки, покрытые пленочной оболочкой 2,5 мг
8	Парацетамол	таблетки 500 мг
9	Интерферон альфа-2b	капли назальные 10000 MЕ./мл
10	Умифеновир	Таблетки или капсулы 100 мг
11	Умифеновир	Таблетки или капсулы 200 мг
12	Фавипиравир	таблетки, покрытые пленочной оболочкой 200 мг

* на не отпущенных препаратах ставится знак Z

____________________ ____________________________________________________

     (подпись)             (фамилия, имя. отчество гражданина или

                             законного представителя гражданина)

______________________________ __________________________________________

____________________ ____________________________________________________

     (подпись)                 (фамилия, имя. отчество мед. работника,

                                      отпустившего препарат)