Приложение N 1. Заявление об освобождении от внесения платы за жилое помещение и коммунальные услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Саха (Якутия)
по предоставлению государственной
услуги "Прием заявлений для
освобождения от внесения платы за
жилое помещение и коммунальные
услуги детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, в
Республике Саха (Якутия)"

Заявление
об освобождении от внесения платы за жилое помещение и коммунальные услуги

     Прошу освободить ___________________________________________________

                        (ФИО ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без

_________________________________________________________________________

                 попечения родителей, лиц из их числа)

от  внесения  платы  за жилое помещение и коммунальные  услуги по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Категория заявителя (нужное подчеркнуть):

     1)  находится в организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей;

     2) находится на воспитании в приемной семье;

     3)  обучается  по очной форме обучения в образовательной организации

профессионального образования;

     4) проходит военную службу по призыву.

     Период: ____________________________________________________________

     Прошу перечислять за _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать  платежи  по  расходам,  наименование  организации  и номер

_________________________________________________________________________

                                лицевого счета)

_________________________________________________________________________

     Прилагаю к заявлению следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

     Настоящим подтверждаю:

     1) Указанное жилое помещение принадлежит на основании ______________

_________________________________________________________________________

                    (указываются реквизиты документа)

     2) По состоянию на ___ ___________ 20___ г. задолженностей и пени по

указанному жилому помещению не имеется.

     3) Указанное жилое помещение (нужное подчеркнуть):

а) предоставляется/не предоставляется в поднаем;

б)   в  жилом   помещении   кроме   заявителя,   проживают/не   проживают

граждане,  являющиеся  собственниками  жилых помещений и не имеющие права

на  освобождение  от  текущих платежей {требуется/не требуется разделение

лицевого счета).

     4)  Обязуюсь  сообщить  в  Управление  о  наступлении обстоятельств,

влекущих  изменение  размеров  текущих платежей, за исключением повышения

тарифов,  и  о  прекращении  освобождения  от текущих платежей, в срок не

позднее 10 рабочих дней при наступлении таких обстоятельств.

     Также  обязуюсь  сообщить  об  обстоятельствах,  вследствие  которых

будет утрачено право на освобождение от текущих платежей.

     5)   Предупрежден  о  том,  что  переплата  суммы  текущих  платежей

вследствие    представления    мною    документов  с  заведомо  неверными

сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на  право  освобождения  или на

исчисление  их  размеров,  будет  возмещаться  мною  самостоятельно,  а в

случае спора взыскиваться в судебном порядке.

     Об   ответственности   за   достоверность   представленных  сведений

предупрежден (предупреждена) _____________________   ____________________

                              (подпись заявителя)

"___" __________ 20___ года _______________________   ___________________

         (дата)                    (подпись)                  (ФИО)

Я, _____________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в  соответствии с  п. 4 ст. 9 Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", зарегистрирован___ по адресу: __________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, серия, номер дата выдачи, кем выдан)

Доверенность от "___" ______ ___ г. N ___ (или реквизиты иного документа,

подтверждающего полномочия представителя)) в целях ______________________

_________________________________________________________________________

                     (указать цель обработки данных)

даю согласие ____________________________________________________________

             (указать наименование органа, получающего согласие субъекта

_________________________________________________________________________

                            персональных данных)

на  обработку моих  персональных  данных,  необходимых для предоставления

государственной  услуги "Прием  заявлений  для  освобождения  от внесения

платы  за  жилое  помещение  и  коммунальные  услуги  детей-сирот, детей,

оставшихся  без попечения  родителей,  лиц  из  числа детей-сирот, детей,

оставшихся    без  попечения  родителей,  в  Республике  Саха  (Якутия)",

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать перечень персональных данных, на обработку которых

                              дается согласие)

то  есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3  Федерального

закона       от 27.07.2006     N 152-ФЗ     "О персональных      данных",

Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг".

Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания до  дня отзыва в

письменной форме,

"___" __________ 20___ года

Субъект персональных данных: __________________ / _______________________

                                  (подпись)              (Ф.И.О.)

                                          Гр. ___________________________

                                          _______________________________

                                                  (ФИО заявителя)

                                          _______________________________

                                           (ФИО представителя заявителя)

                                          Адрес регистрации ____________,

                                          _______________________________

                                          Адрес э/почты _________________

                                          телефон _______________________

Уведомление*
о принятом решении об освобождении от внесения платы за жилое помещение и коммунальные услуги

Уважаемый(ая) __________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О. заявителя)

     Доводим  до  Вашего  сведения, что Ваше заявление об освобождении от

внесения платы за жилое помещение и коммунальные услуги по адресу: ______

_________________________________________________________________________

рассмотрено и принято следующее решение (нужное подчеркнуть):

1) освободить ___________________________________________________________

от внесения платы за  жилое помещение  и  коммунальные  услуги по адресу:

__________________________________________ с "___" _____________ 20___ г.

2)  отказать в освобождении Вас от  внесения  платы  за  жилое  помещение

и коммунальные услуги по адресу: ________________________________________

по следующим основаниям: ________________________________________________

                                 (указывается    причина    отказа)

     Вы  можете  обжаловать  решение Управления  в  Министерство  труда и

социального  развития  Республики  Саха  (Якутия),  а  также  в  судебном

порядке.

Перечень возвращаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Руководитель __________________________   _______________________________

                    (подпись)                           (ФИО)

"___" _____________ 20___ года _____________________   __________________

         (дата)                (подпись специалиста)         (ФИО)

контактный телефон _____________________

* На бланке Управления