Приложение 1. Формы

Приложение 1
к Положению

Форма 1

Председателю муниципалитета

города Ярославля

______________________________

(фамилия, инициалы)

депутата муниципалитета города Ярославля

______________________________

(фамилия, инициалы)

Представление

Представляю для утверждения кандидатуру помощника на общественных началах ______________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество)

Приложение: на ___ л.

Депутат муниципалитета города Ярославля __________________ ____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"___" _____________ 20__г.

Форма 2

Депутату муниципалитета города Ярославля

______________________________

(фамилия, инициалы)

от ___________________________

(фамилия, имя, отчество; место

жительства; данные документа,

удостоверяющего личность; контактный телефон)

Заявление

Настоящим даю согласие на утверждение меня помощником на общественных началах депутата муниципалитета города Ярославля ________________________________.

(фамилия, инициалы депутата муниципалитета)

С Положением о помощнике депутата муниципалитета города Ярославля ознакомлен(а).

"___" _____________ 20__г. __________________ ____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Форма 3

Анкета

1. Фамилия	Место для фотографии
Имя
Отчество

(в случае если фамилия, имя или отчество изменялись, в скобках указываются прежние фамилия, имя или отчество, а также причина их изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения
3. Гражданство
4. Образование (когда и какое учебное заведение окончил(а), специальность по диплому)
5. Место работы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы - род занятий)
6. Принадлежность к партии или иному общественному объединению
7. Сведения о судимости (наличие непогашенной или неснятой судимости)
8. Наличие близкого родства или свойства (родители, супруги, дети, братья, сестры, а также братья, сестры, родители, дети супругов и супруги детей) с депутатом муниципалитета города Ярославля, на должность помощника которого претендуете
9. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)
10. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)
11. Телефоны: сотовый рабочий домашний
12. Адрес электронной почты
13. Возможность участия в спортивных мероприятиях и в каких видах спорта

Достоверность сведений, указанных в настоящей анкете, подтверждаю. Уведомлен(а), что в случае их изменения обязан(а) в течение одного месяца письменно проинформировать об этом муниципалитет города Ярославля.

"___" _____________ 20__г. __________________ ____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Сведения, указанные в анкете, соответствуют документу, удостоверяющему личность.

"___" _________ 20__г. _______ ________________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы работника аппарата муниципалитета)

Форма 4

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________, проживающий(ая)

(фамилия, имя, отчество)

по адресу:__________________________________________________________________

_____________________________, паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________,

(серия, номер, кем и когда выдан)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку и использование муниципалитетом города Ярославля (150999, г. Ярославль, ул. Андропова, д. 6) (далее - Оператор) моих персональных данных, указанных в анкете (в том числе фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес, контактный телефон, адрес электронной почты, данные документа, удостоверяющего личность), в целях оформления необходимых документов, создания общедоступных источников персональных данных (в том числе справочников, адресных книг).

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчётные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчётных данных (документов), размещения их на официальном портале города Ярославля в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие действует в течение периода с "____" _____________ 20___ года

(дата заполнения анкеты, заявления)

до дня прекращения деятельности субъекта персональных данных в качестве помощника депутата муниципалитета, либо до его отзыва в письменном виде.

Я оставляю за собой право отозвать своё согласие посредством составления соответствующего письменного заявления, которое может быть направлено мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручено лично под расписку представителю Оператора.

При получении моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия Оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить их в течение 30 рабочих дней со дня поступления моего заявления.

"___" _____________ 20__г. __________________ ____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)